作者：优优行医
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患者男，46岁，清晨被家人发现意识不清送入我院急诊科。查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压/80mmHg。浅昏迷，双侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏。心肺腹查体未见明显异常，病理反射未引出，生理反射存在。查随机末梢血糖1.9mmol/L，立即给予50%葡糖糖注射液60ml静推，并给予10%葡糖糖注射液ml静滴，患者意识逐渐转清。完善颅脑CT未见明显异常。询问患者病史：既往体健，无药物服用史。近3个月反复出现心悸、大汗伴双手颤抖，饮食后可缓解，故未系统诊治。为进一步明确诊治收入院。
入院后完善相关检查：患者心肌酶、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、甲状腺功能等检查未见明显异常，心电图、胸部CT大致正常。抗胰岛素抗体阴性，糖化血红蛋白4.5%（参考值：4.7%-6.4%），空腹血糖3.6mmol/L（参考值：3.9-6.1mmol/L）。
入院第三天凌晨，患者无明显诱因出现心悸、大汗，测指尖血糖2.5mmol/L，立即抽血测定血清血糖、血清胰岛素、血清C肽，并给予静推50%葡萄糖注射液40ml，患者不适好转。结果回报：患者低血糖症状发作时，血清血糖：2.65mmol/L，同步胰岛素:37.92μIU/ml，C肽:8.22ng/ml。
胰腺增强CT：提示胰体近胰颈部富血供结节、考虑胰岛素瘤可能性大。
后转入外科在全身麻醉下行胰腺根治性大部切除术，术后病理诊断：胰岛素瘤。术后监测血糖均在正常范围内，未再发生低血糖症状。
低血糖症状
低血糖症是指血浆葡萄糖(血糖)降低从而引起相应的症状体征。一般认为低血糖是指血糖低于2.8mmol/L，诊断低血糖症需依据典型的Whipple三联征，包括低血糖症状，症状发作时的血糖低于正常，供糖后与低血糖相关的症状迅速缓解。低血糖的症状包括自主神经低血糖症状(常表现为震颤、心悸、焦虑、出汗、饥饿感和感觉异常等)和大脑神经元低血糖症状(常表现为认知损害、行为改变、精神运动异常，以及癫痫发作和昏迷等)。
临床低血糖诊疗思路
临床中遇到低血糖患者，诊疗思路如下：
以低血糖为症状的患者就诊后，常规进行血浆胰岛素水平的检测，通常：血糖＜2.8mmol/L时，同步胰岛素＞10μIU/ml或胰岛素释放指数＞0.4或胰岛素释放修正指数＞，提示胰岛素瘤的可能较大。
胰岛素瘤是起源于体内胰岛β细胞的神经内分泌肿瘤，一般位于胰腺，约5%位于十二指肠、肝门及胰腺附近，称为异位胰岛素瘤。患者因胰岛β细胞功能异常引起胰岛素分泌过多。临床表现主要是由于肿瘤释放过多的胰岛素所致的低血糖表现。
胰岛素瘤诊断思路
胰岛素瘤的诊断思路包括三个部分。
1.确立低血糖症（Whipple三联征）：（1）运动促使低血糖症发作，临床表现复杂、多变，轻者常见出现饥饿、出冷汗、心悸等，重者可表现为突发的昏迷、神志不醒；（2）发作时血浆葡萄糖＜2.8mmol/L；（3）供糖后低血糖症状迅速缓解。
2.有高胰岛素分泌的证据：正常人胰岛素释放指数＜0.3，而胰岛素瘤患者往往＞0.4。
3.定位诊断：常规胰岛素瘤的定位诊断依靠胰腺B超、超声内镜、CT或MRI。对于诊断困难的患者，还可以选用选择性腹腔动脉血管造影以及经皮肝门静脉穿刺插管做胰腺分段取血测定胰岛素。
胰岛素瘤临床多变且复杂，易被误诊为神经精神疾病或心血管系统疾病，反复低血糖不仅降低患者的生活质量，同时有脑损伤乃至死亡的风险。因此，需加强临床对不典型低血糖表现的认识，对于低血糖患者，无论有无低血糖表现均应完善胰岛素水平检查，警惕胰岛素瘤的可能，避免漏诊和误诊，一旦诊断明确，应尽早行手术治疗，手术是目前唯一可治愈胰岛素瘤的方法，是胰岛素瘤的首选治疗方案。对于不适合或拒绝手术、手术无法切除的转移性病灶或遗漏的病灶，应考虑内科保守治疗。保守治疗的药物包括二氮嗪、奥曲肽和兰瑞肽等。
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