年7月29日晚
泻心汤类方的学习讨论
主讲人：李荣才（四川省名中医、医院主任医师）
今天主要是跟大家一起来复习一下泻心汤类方，加深一下印象。
大**连泻心汤
一、方证辨析
原文：心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大**连泻心汤主之。（《伤寒论》条）
提要：论热痞的证治
释义：心下痞，按之濡---无形邪热雍滞于心下
其脉关上浮---中焦有热（关主中焦，浮主热）
病机：无形邪热雍滞于中焦
治法：泄热和胃消痞
方药组成：大*2两*连1两*芩1两
用法：以麻沸汤（鲜开水）2升浸泡后，绞汁而服。
主方分析：
本方大*、*连、*芩均为苦寒之品，寒以泄热，苦以燥湿，麻沸汤（鲜开水）短暂浸泡后绞汁而服，重用其气，又能轻清宣泄，以消无形邪热而减弱其苦寒泻下之力。
二、现代研究
实验证明，本方具有抗缺氧、抗凝血、消炎、抗菌、降血压等作用。并能防止血色素、红细胞、白细胞下降。对胆固醇、磷脂、血清钙具有良好的影响。而且可以保护肝肾功能，保护胃粘膜，抑制胃酸分泌。
三、临床应用
1、多用于各种血证：上消化道出血、咯血、衄血、功能性子宫出血
2、高血压、动脉硬化、脑血管意外
3、神经性头痛、三叉神经痛、面神经炎
4、急慢性结膜炎、口腔溃疡
5、带状疱疹、疮疡肿*
6、亢奋型精神病
附子泻心汤
一、方证辨析
原文：心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。
提要：论热痞兼表阳虚的证治
释义：心下痞---邪热雍滞于中焦
恶寒---表阳虚，肌肤失于温养
汗出---卫阳不固，津液外泄
病机：热痞兼表阳虚
治法：泄热消痞，扶阳固表
方药组成：大*2两*连1两*芩1两附子1枚
用法：
前三味，以麻沸汤（鲜开水）2升浸泡后，绞汁，附子另煎取汁，混合后分2次温服。
主方分析：
本方即大**连泻心汤加附子而成，大**连泻心汤泄热消痞，附子扶阳固表。大温大热的附子与大苦大寒的大*、*连、*芩相配，寒温并用，补泄兼施。前三味以麻沸汤（鲜开水）2升浸泡后，绞汁，附子另煎取汁，混合后分2次温服，二者生熟异性，寒热异气，各司其职，既能清热消痞，又能温阳固表。
二、现代研究
实验证明，本方对小白鼠多种原因导致的脑缺氧具有不同程度的对抗作用，尤其对结扎双侧颈动脉导致的缺血作用最明显。由此可推测本方对脑缺血、缺氧性疾病有疗效。
三、临床应用
本方适用于大**连泻心汤所列举的病症兼表阳虚者。
半夏泻心汤
一、方证辨析
原文：伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。（《伤寒论》条）
原文：呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治10》
提要：柴胡证误下后的三种转归。
释义：
半夏泻心汤证治
主证：
1.心下痞，但满而不痛—寒热错杂，结于心下—中焦气机升降失常
2.呕逆—胃气上逆；
3.腹鸣—脾阳受损，水湿不化，下流肠道“沥沥有声”，常伴下利，口苦、心烦、苔腻。
病机：寒热错杂结于心下，中焦气机升降失常。
治法：和胃降逆消痞
方药组成：半夏半升*芩、干姜、人参、炙甘草各3两*连1两大枣12枚
用法：上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
主方分析：
本方以*芩、*连之苦寒以泄热；干姜、半夏辛温以散寒。佐以人参、甘草、大枣甘温以补脾胃之虚，而恢复其升降之职。诸药配合，为辛开苦降，寒温并用，阴阳并调之法，从而达到恢复中焦气机升降，消痞除满之目的。本方主药为*芩、*连，痞证最根本原因就是邪热内陷，结于心下，因此，泄热是根本。有*芩*连则可名泻心，无*芩*连则不可名泻心。
煎服法中“去滓再煎”，主要是重在其味，而非其气。
二、现代研究
1.证的研究：由于致热物质的作用，可出现交感神经兴奋，进而导致植物神经功能紊乱，消化液的生成和分泌减少，胃肠蠕动减弱，食物在胃的排空时间延长，这不仅影响食物的消化吸收，而且有利于细菌的滋生和繁殖，使残留的食物的发酵、腐败，产生大量的气体和*素，从而导致胃肠壁张力增加产生胀闷的感觉。这可能就是痞证的病理生理学基础。
2、药理实验表明，本方对炎症性腹泻有治疗作用，有调节小肠功能紊乱、解痉止痛作用。动物实验表明，本方还有抗缺氧的作用。
三、临床应用
1.感冒后消化不良
2.急慢性胃炎、胃十二指肠溃疡、胃肠功能紊乱、胃下垂、十二指肠壅积证
3.慢性肝炎、慢性胆囊炎、早期肝硬化
4.慢性肠炎、慢性痢疾
5.妊娠恶阻、复发性口疮、胃肠神经官能症等
生姜泻心汤
一、方证辨析
原文：伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。
词解：
干噫食臭：指嗳气带有食物酸腐气味
腹中雷鸣：指肠鸣亢进
提要：本条主要论述寒热错杂，食滞水停，痞偏实的证治
释义：心下痞硬—中焦气机痞塞，食滞水停。
干噫食臭—饮食积滞
腹中雷鸣，下利—水饮内停，水走肠间,沥沥有声，下利水样便。
病机：寒热错杂，水饮内停，痞塞中焦
治法：和中降逆，宣散消痞
方药组成：生姜4两炙甘草3两人参3两*芩3两*连1两干姜1两半夏半升大枣12枚
本方即半夏泻心汤加生姜4两，干姜由3两减至1两，重在和胃降逆，宣散水气。
二、现代研究
本方药理作用与半夏泻心汤基本相同，但其助消化作用更加明显，生姜所含姜辣素能促进胃液分泌及肠管蠕动，有利于消化。
三、临床应用
对于半夏泻心汤所列病症，均可使用本方，但以其证兼有食滞水停为辨证要点。
甘草泻心汤
一、方证辨析
原文：伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。（《伤寒论》条）
原文：狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于阴为惑，蚀于阳为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝（一作嘎），甘草泻心汤主之。《金匮要略·百合狐惑阴阳*病证治三》
提要：本条论述寒热错杂痞偏虚证证治
释义：伤寒中风，医反下之——脾虚邪内陷，寒热错杂痞塞于中焦。
下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣——水气下行，邪热内迫津液，导致剧烈腹泻，夹不消化食物。
心下痞硬而满——脾胃损伤，水湿停聚，胃中痞结。
干呕——胃气上逆
心烦不得安——胃中有热
病机：脾胃虚弱，寒热错杂，痞塞中焦
治法：和胃降逆，扶中消痞
方药组成：甘草4两*芩3两*连1两干姜3两人参3两大枣12枚半夏半升
本方为半夏泻心汤增加甘草1两，意在加强健脾补虚。
二、临床运用
本方组成与半夏泻心汤相同，可应用于半夏泻心汤所列举的病症，但侧重于脾胃虚弱较重的病人。另外，按《金匮要略·百合狐惑阴阳*病证治三》原文，用于治疗复发性口腔溃疡、白塞氏综合征具有良好的疗效，但治疗本病时，甘草宜生用为好。
甘草泻心汤里甘草的理解
邓磊（德昌县锦川卫生院主治医师）：这个甘草泻心汤里说是半夏泻心汤里增加甘草的用量，意在加强健脾补虚之力，我觉得这个解释有点牵强。因为要是加强健脾补虚的话，大可以加大人参的用量，而这里却是加大甘草的量，之前看过一种解释，觉得更符合一些，说这个里面甘草加量，其实是取其“甘者缓也”的意思，因为这个汤对应的伤寒论条文里“其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣........”，以甘草来缓泻。
半夏泻心汤的加减应用
曾宪彪（医院中医师）：我之前在江西中医药大学上学时，听何晓辉教授讲过这个半夏泻心汤的加减应用。他认为这个方子效果差是因为少了理气的药，加上木香、枳实效果会好一些，脾虚的话加四君子汤，有瘀血的话加丹参饮，阳虚的话加附片，嗳气明显的加旋复花，返酸明显的加煅瓦楞子、浙贝母。
李荣才（四川省名中医）：邓医生刚才说的甘草的理解确实更符合一些。这几个泻心汤理论上区分得很清楚，我们来看热痞证用大**连泻心汤，热痞兼表阳虚证用附子泻心汤，寒热错杂痞证用半夏泻心汤，寒热错杂，水饮内停的痞证用生姜泻心汤，脾胃虚弱兼寒热错杂的痞证用甘草泻心汤。但是在临床上遇到的病人症状是错综复杂的，虚实夹杂的，没有理论上那么分得清。
我在临床上遇到痞证时用的多的还是半夏泻心汤，发现半夏泻心汤对于痞证的治疗效果没有枳实消痞丸的好。枳实消痞丸也是半夏泻心汤的一个加减方，里面加了四君汤。方歌云：枳实消痞四君全，麦芽夏曲朴姜连；蒸饼糊丸消积满，消中有补两相兼。
以前方歌背得很熟的，现在感觉记忆大不如前，年轻时候跟何老院长门诊，老院长对我们最基本的要求就是把第五版的《方剂学》里的教材都背下来，大概有多个。有个国医大学对他弟子的基本要求是本个方歌，这些都是基本功的。所以年轻医生应该趁记性好，多加强这些基本功的练习。
传杏林之道
扬德昌之优
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