一个胆结石竟然能这么复杂 - 十二指肠瘘

TUhjnbcbe - 2020/11/22 20:17:00

近日肝胆胰脾外科唐才喜教授团队成功为一例胆囊十二指肠瘘合并胆囊结肠瘘（俗称“双瘘”）的病人实施手术，病人恢复顺利，已康复出院。胆囊十二指肠瘘合并胆囊结肠瘘临床罕见，对该病成功处置，标志肝胆胰脾外科在疑难及罕见病例的诊治能力得到进一步提升。赵大妈，女性，60岁，因“反复肚子痛10多年，再次发作3天”到我科住院就诊，10多年前患者开始出现肚子痛，一阵一阵绞痛，医院就诊断为“胆囊结石伴胆囊炎”，予以“消炎”等治疗后，症状能缓解。之后每年都要发作个好几次，每次都是“吊点水”就缓解。3天前也没什么原因就开始肚子痛（右边上面），和之前一样的，赵大妈想着总这样发作也太遭罪，于是就来我们科住院，想着一次性好好查清、治好！入院后给赵大妈详细完善了检查，白细胞（WBC）、中性粒细胞%（NEUT%）轻度升高（提示有炎症），其他一般检查均未见明显问题。然而问题来了CT胆囊萎缩，并与周围肠管关系密切。做了个磁共振胆胰管成像提示：左肝内胆管结石，胆总管多发结石，肝内外胆管扩张积气，胆囊结石伴萎缩性胆囊炎；胃镜示：十二指肠球部溃疡（S1）伴窦道形成，可见胆汁；肠镜及上消化道造影未见异常。

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胃镜结果

十二指肠形成了新的通道

唐才喜主任、万健副主任医师团队详细讨论赵大妈的病情后，考虑诊断为1.肝内外胆管结石2.胆囊结石伴胆囊萎缩3.胆内瘘：胆囊十二指肠瘘可能性大。通过仔细的评估以及充分的术前准备后，唐主任为赵大妈做了“大手术”，术中竟然发现：胆囊底部与横结肠肝区形成致密粘连无法分离，靠近胆囊切除粘连组织，发现胆囊与横结肠肝区形成内瘘（内部通道，长期炎症所导致的贯穿），胆囊颈部与十二指肠形成致密粘连，结合术前CT及胃镜结果，考虑胆囊与十二指肠形成内瘘，综合评估后唐才喜教授认为手术可彻底切断这些新生的通道，于是术中直接切除瘘管，修补十二指肠瘘口以及结肠瘘口，完整切除胆囊，并取出了胆总管多个结石，放置T管，手术非常顺利。病人术后予以抗炎、抑酸、抑制消化液分泌、营养支持等治疗，恢复顺利，术后第1天拔除胃管，术后第3天进食流质，术后第9天，进食固体事物，无腹痛、呕吐等不适症状，康复出院。科普时间到1

胆内瘘是什么意思

是指胆囊或胆道与周围器官，即十二指肠、结肠、胃甚至肝脏形成瘘道，或者胆囊与胆管之间形成瘘道，胆汁通过瘘道流入周围器官形成胆肠瘘或胆间瘘。胆内瘘中以胆囊-十二指肠瘘为主，胆囊-结肠瘘次之，而胆囊-胃瘘、胆囊-肝脏瘘、胆囊-胆管瘘以及胆管十二指肠瘘较少见。胆内瘘发生原因是由于胆道系统结石嵌顿，导致胆汁不流通，压力升高，胆囊或胆管炎性改变，并于周围器官粘连穿孔，逐渐形成炎性肉芽肿性瘘道。极少数胆内瘘是胆囊溃疡、胆囊癌引起。

有什么表现没

胆内瘘缺乏特异性临床表现，是肝胆外科少见并发症，其解剖结构复杂，临床上诊断非常困难，必须借助必要的辅助检查，像彩超、CT、核磁共振、胃肠镜及消化道造影等。然而大部分胆内瘘是术中发现，瘘管暂时关闭、结石梗阻造影剂难以进入使术前难以发现，术中发现较为棘手，多可见胆道系统与周围粘连、组织水肿、分离困难、易出血，意外将瘘管打开见胆汁、结石、肠黏膜等而发现。

应该如何治疗

胆内瘘一旦发现，应积极采取手术治疗，外科手术治疗原则是：清除病灶，修补瘘口，通畅引流，积极处理并发症。具体手术方案可根据病变性质、内瘘类型、瘘口位置、大小及患者全身状况等综合决定。临床上胆囊十二指肠瘘合并胆囊结肠瘘非常罕见，目前未见公开报道，没有经验可供参考，唐才喜主任凭借术前详细的检查和充分的准备、术中认真细致操作以及术后精细的管理将这个从未碰到的难题攻克了。最后，唐主任还表示希望这个病例能给同行处理胆内瘘带来更多的启示。

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