田某，女，53岁，湘西人，土家族，工人，已婚。
主诉：反复右上腹疼痛20余年，再发作伴加重一月余。
患者自诉20余年前开始无明显诱因出现右上腹阵发性疼痛，再次发作伴加重一月余。
年因右上腹阵发医院行ERCP取石术，术后疼痛缓解。
年2月患者再次出现右上腹疼痛不适，医院行开腹胆囊切除、胆管切开取石术。
医院行开腹胆道探查术+左肝外叶切除术。
年以来，患者自觉上腹部隐痛间断发作，口服消炎药物后缓解，年1月7日因AOSC于1月8日急诊在全麻下行再次胆探、胆总管十二指肠内瘘修补、胃造瘘术，病情好转。医生嘱其半年后再行二期手术，但是由于患者家庭经济拮据，一拖就是6年，患者自诉6年间上腹部疼痛间断发作，平均约1次/年，伴恶心呕吐，多为胃内容物，程度剧烈，不可耐受，医院相关输液后腹痛可缓解。
年12月15日，患者因上腹部疼痛、伴恶心、呕吐、畏寒发热、皮肤巩膜*染至我院急诊科就诊。
患者自诉幼时有胆道蛔虫史，否认肝炎、结核、疟疾，否认高血压、糖尿病、脑血管疾病、精神疾病，否认手术、外伤、输血史，自诉甲硝唑过敏史，否认食物过敏史，预防接种史不详。
皮肤巩膜中度*染，腹部平坦，上腹部可见长约20cm陈旧“J”型手术瘢痕，两侧可见多处腹腔引流管瘢痕，未见腹壁静脉曲张，无肠型及蠕动波，全腹部无明显压痛、反跳痛及腹肌紧张，肝、脾肋缘未触及，墨菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛，肠鸣音正常。
B超提示：肝内胆管多发结石并肝内胆管扩张，肝实质弥漫性病变。（图1）
CT提示：肝内外胆管多发结石并扩张，部分积气，胆汁性肝硬化
MRI提示：左肝内胆管多发结石；肝内外胆管扩张、积气；胆源性肝硬化、脾大，胆囊切除术后。（图3）
B超诊断报告：
CT诊断报告：
图2
MRI诊断报告：
图3
1、肝内外胆管结石2、返流性胆管炎：胆管十二指肠内瘘3、胆汁性肝硬化4、多次胆道术后、左肝外叶切除术后
手术日期：年12月21日
手术方式：腹腔镜下肠粘连松解+左肝内叶切除+肝门胆管整形+胆肠内引流术
手术医师：尹新民、吴一飞、李睿能
手术历时：5小时05分
术中出血：ML
术中胆管壁快速切片未见癌变：
1、肝胆管结石:(1)结石：Ⅳ段肝管及胆总管结石。（2）狭窄:左肝管口针尖样狭窄。（3）变异：右尾叶胆管开口于左肝管（4）并发症：胆源性肝硬化，胆管十二指肠内瘘，反流性胆管炎。
2、多次胆道术后、左肝外叶切除术后。
术后复查CT影相资料
术后T管造影检查：吻合口通畅，肝内胆道无残石。
患者术后康复出院。
肝胆管结石治疗原则是：“清除结石、解除狭窄、矫正畸形、切除病肝、通畅引流”。该病例因患者历经三次开腹手术，由于当时各方面条件的限制，手术时狭窄并未解除，以至于结石未能清除而残留，迁延至今乃致左肝内叶萎缩，再加上患者合并胆管十二指肠内瘘，更是雪上加霜，造成胆道感染、胆道结石的恶性循环。本次行腹腔镜手术几大难点：1.广泛致密粘连松解。2.肝外胆管显露。3.肝胆管离断平面的抉择。4.胆管拼合成形和肝胆管盆式内引流。
一、该病例第二次手术已行左肝外叶切除，术后左肝内叶萎缩，多是手术时左肝管开口狭窄未解除，胆道残石或复发所致，无论是当时手术行左半肝切除还是本次进一步行左肝内叶切除，都很凶险！
二、若此次腹腔镜未考虑患者肝内胆管变异，极有可能因为离断平面靠近狭窄口而导致异位汇入左肝管的尾叶胆管损伤。
三、术中实际发现左肝管针尖样狭窄，而尾叶胆管竟开口于左肝管，因此，既要保全尾叶胆管的引流，又要解除左肝管的狭窄。故不能武断以狭窄平面切除胆管，而是保留左肝管，充分切开左肝管狭窄口，整形拼合。
（本文医院肝胆微创外科所有，未经授权，不得转载）
欲了解更多精彩资讯，请长按