导读：
由于十二指肠管壁菲薄、内镜治疗穿孔风险高，十二指肠病变的内镜切除对于内镜医生来说是一个挑战，但有时候又不得不去面对它，如何去优化手术方式，以降低风险，值得内镜医生去探究。最近，医院东部院区发表一篇文章，介绍了通过ESMR-L法快捷、安全的切除十二指肠神经内分泌瘤的方法，值得分享。
十二指肠小NET内镜切除面临挑战
十二指肠神经内分泌肿瘤（NETs）很少见；它们占所有胃肠道NETs的3.8%。十二指肠NET直径≤10mm且局限于黏膜下层而无转移，适用于内镜治疗。目前，有几种内镜切除术，如内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜下切除术（EMR-c）即采用套扎器法（ESMR-L）、内镜黏膜下剥离术（ESD）用于治疗十二指肠NETs。与消化道的其他部分相比，十二指肠的肠壁较薄，十二指肠NET需要内镜切除深度更深。因此，EMR和ESD中穿孔的发生率很高。
内镜切除十二指肠小NET的多种方法比较
Soga等人报道，十二指肠NETs的转移率与肿瘤的大小成正比；小于5mm的肿瘤为8.3％，5.1mm~10mm的肿瘤为10.5％。因此，如果通过EUS检查诊断局限黏膜下层直径≤10mm的十二指肠NET并且CT检查中没有发现转移，则可以考虑内窥镜切除而不是侵入性手术切除。几种内窥镜切除方法，如EMR、EMR-c、ESMR-L和ESD，已用于治疗十二指肠NETs。之前的研究报道EMR和EMR-c的完全切除率低于ESD。建议对十二指肠NET进行整块切除，因为它可以对切除病灶的垂直和侧向边缘进行准确的病理评估。然而，EMR和EMR-c有时与边缘受累和切除标本的挤压有关。因此，对于十二指肠NET的内窥镜治疗，ESD而不是EMR可能是优选的。然而，在十二指肠的狭窄空间中，十二指肠肿瘤的ESD在技术上是困难的并且需要长的手术时间。此外，十二指肠ESD具有很高的并发症风险，如出血和穿孔。相比之下，ESMR-L显着更深的垂直切除边缘，理论上，与EMR相比，治愈性切除率更高。在这项研究中，ESMR-L在整块切除术和完全切除率方面有效且成功地治疗十二指肠NETs。在一名患者中观察到延迟出血，而在任何患者中均未观察到术中出血和穿孔（术中或延迟）。此外，中位操作时间为13分钟。因此，ESMR-L优于ESD，因为它是一种更简单的手术，并发症发生率更低。
在十二指肠球的下壁中观察到神经内分泌肿瘤。
黏膜下注射盐水后病变变得难以辩识
ESMR-L是一种有效的
切除十二指肠小NET的实用方法
据报道，ESMR-L对直肠NET有效。在十二指肠狭窄的空间中，十二指肠NET的ESMR-L在技术上比直肠NET更难，并且需要相对长的手术时间。此外，在小NET的情况下，在黏膜下盐水注射后病变可能变得难以辩识。先前的一项研究报道，在有和没有黏膜下注射的手术之间，并发症和手术类型没有显著关系。因此，为了使手术更简单，该研究尝试了没有黏膜下注射的ESMR-L。评估了没有黏膜下注射盐水的ESMR-L对十二指肠NETs的疗效，具体内容如下。
运用ESMR-L时不需要预先黏膜下注射
注射黏膜下盐水的ESMR-L在十二指肠NET治疗中是可行和成功的。然而，在小NET的情况下，在黏膜下盐水注射后，病变有时可能变得难以辩识。在一种情况下，黏膜下盐水注射使得橡皮圈难以辩识。因此，为了避免这些问题，该研究评估了没有黏膜下注射的ESMR-L。在内镜切除术中，将盐水注入黏膜下层以将肌层固有层与更浅表层分开，以降低穿孔风险。然而，之前的一份报告描述了在有或没有盐水黏膜下提升的圈套切除术之间，边缘阳性以及穿孔的频率均没有显著差异。在该研究中，没有黏膜下注射的ESMR-L与组织病理学上的黏膜下盐水注射的ESMR-L相当。然而，没有黏膜下盐水注射的ESMR-L的切除时间明显短于黏膜下盐水注射的切除时间（分别为10分钟对15分钟）。
使用黏膜下盐水注射的结扎装置方法进行内窥镜黏膜下切除。在十二指肠球的前壁中观察到神经内分泌肿瘤。将黏膜下盐水溶液注入黏膜下层。将病变吸入套扎器中，释放圈套器套扎病灶。使用进行单极圈套切除术，然后通过将切除标本吸入帽中除去切除标本，病变完全被切除。
使用没有黏膜下盐水注射的结扎装置方法进行内窥镜黏膜下切除。在十二指肠球的下壁中观察到神经内分泌肿瘤。如果没有黏膜下注射，将病变轻度吸入套扎器。在强制凝固模式下使用双极圈套切病灶。切除组织的固有肌层损伤较小。
使用双极圈套器更安全
在没有黏膜下注射的ESMR-L中，使用双极圈套进行圈套切除术。之前的一项研究报道，与单极器械相比，双极器械对组织的损伤更小。使用双极圈套器，电流仅通过仪器的两个电极之间的组织。已经提出，不需要具有双极圈套器的返回电极，并且这提供了低穿孔风险，这是有利的，尤其是在消化道薄的十二指肠中。该装置理论上可以最小化损伤深度和组织破坏程度。双极圈套比单极圈套对组织造成的损伤更小，特别是对固有肌层而言。因此，建议在没有黏膜下注射的ESMR-L中使用双极器械。在这项研究中，一名患者使用双极圈套观察到延迟出血。以前的报告描述了内镜治疗十二指肠NET时出血率为28％（术中出血23％，延迟出血6％）。然而，在这项研究中，出血率为8％，低于之前的报告。以前的报道描述了治疗性结肠镜检查的双极圈套的并发症发生率似乎与单极圈套的并发症发生率相当。因此，使用双极圈套时观察到的延迟出血归因于小样本量。
结论
总之，ESMR-L对于治疗直径≤10mm且位于黏膜下层而无转移的十二指肠NET是安全有效的。特别是，不进行黏膜下注射黏膜圈套的ESMR-L可用于在短时间内安全地治疗这样的病灶。
作者：青海涛来源：消化专家青海涛大夫