本文经作者授权转载自：中华器官移植杂志年5月第32卷第5期顾劲扬等
顾劲扬，男，中共党员，博士后，副主任医师，副教授，现任上海交通大医院移植科行政主任，普外科行政副主任，硕士研究生导师。擅长各类良恶性肝胆肿瘤如肝癌、肝内胆管癌、肝门部胆管癌、肝血管瘤、肝内胆管结石等的精准肝切除术及腹腔镜肝脏手术，成人及儿童良性终末期肝病、先天性肝胆疾病以及肝脏肿瘤的经典原位肝移植、劈离式肝移植和活体肝移植治疗。
胆管癌是一类难以早期发现、恶性程度高及手术切除率低的肿瘤，占消化道恶性肿瘤的3％，近年来其发病率呈逐年上升的态势[1。3]。胆管癌起源于胆管上皮细胞，根据其发生部位，常分为肝内胆管癌(又称胆管细胞性肝癌)和肝外胆管癌，肝外胆管癌包括肝门部胆管癌，约占胆管癌的5()％～60％[4]。胆管癌发生的危险因素主要包括原发性硬化性胆管炎(PsC)、胆汁淤积性肝硬变、病毒性肝炎、肝吸虫病、肝内胆管结石及胆道系统先天性畸形等[5j。在西方国家，PSC是胆管癌最常见的诱发因素，7％～11％的患者将最终发展为胆管癌睁引。由于目前缺乏有效的早期诊断胆管癌的途径，因此，胆管癌患者往往在确诊时已处于进展期或晚期，给外科治疗带来较大的难度，导致患者的5年存活率极低-1年。综上所述，与传统肝移植后辅助放疗和化疗相比，术Ij{『新辅助疗法联合肝移植治疗胆管癌可显著降低肿瘤复发率，并提高受者长期存活率，其具体机制目前尚不清楚，可能与术前大剂量放疗和化疗抑制了肿瘤生长，避免术中出现肿瘤种植转移有关[2…。术前新辅助疗法治疗胆管癌是一种全新的尝试，其大剂量放疗和化疗造成的肝毒性可被随后新植入的供肝完全清除，并不增加手术的危险，因此，新辅助疗法联合肝移植将有望成为今后治疗胆管癌的新方向。新辅助放疗和化疗联合肝移植治疗胆管癌虽然可以一定程度上提高患者的长期存活率，但在放疗和化疗中容易出现严重胆管炎及动、静脉栓塞，甚至肝功能衰竭等严重并发症。Mantel等[31]报告，68例采用术前放疗和化疗的胆管癌患者，40％出现血管并发症，肝动脉和门静脉栓塞的发生率分别为21％和22％，伴有肝动脉栓塞的患者中有2例死亡，5例移植后出现肝功能衰竭，而活体肝移植可在一定程度上防止这一情况的发生。另外，活体肝移植的适用标准亦逐渐放宽，因而部分医师将活体肝移植引入胆管癌的治疗。年Kadry等[32】报告，1例肝门部胆管癌患者术前接受3周大剂量的放疗和化疗，随后接受右半肝活体肝移植，术后1年仍存活，并未发现有肿瘤复发倾向。Varotti等[33]对1例合并Psc的胆管癌患者行右半肝活体肝移植联合胰、十二指肠切除，患者术后32d即出院，1年后复查，未发现有肿瘤复发的迹象。年Jonas等阳4】报告，5例肝门部胆管癌患者接受活体肝移植，其中3例术后7～48个月仍然存活，没有发生肿瘤复发。由于目前活体肝移植治疗胆管癌的样本数较少，随访时间较短，只是一些中心的个案报告【3“，因此对活体肝移植治疗胆管癌的确切疗效仍存在争议。
三、肝移植治疗不可切除性胆管癌的适应证
Mayo中心对病例的选择有严格的入选标准[”]：(1)术前通过细胞学检查和活组织检查等确诊为不可切除的肝门部胆管癌患者，并经过内窥镜超声、CT及骨扫描等影像学检查明确肿瘤临床分期；(2)伴有PSC的可切除性肝门部胆管癌患者；(3)无肝移植的禁忌证。排除标准f1…：(1)既往曾行放疗和化疗；(2)存在不可控制的感染或肝外转移灶；(3)过去5年内曾发生恶性肿瘤；(4)既往曾行胆管癌切除术；(5)伴有其他不适于行肝移植的疾病。经过初步筛选的患者首先接受3周的体外放疗(剂量为45()oGy)，同时静脉推注5一氟尿嘧啶(剂量为5()()mgm_2d1)，然后经胆管插管向肿瘤病灶处施以放射治疗(剂量为～Gy)，同时通过静脉滴注5一氟尿嘧啶(剂量为mgm．2d_1)，直至接受肝移植。患者在行肝移植前需接受1次腹部探查术，以便确认肿瘤分期处于I一Ⅱ期，无m管和淋巴结转移者方可最终接受肝移植。严格的适应证选择标准是降低术后并发症，提高受者存活率的关键。Mayo中心是目前开展新辅助放疗和化疗联合肝移植治疗胆管癌中历史较长、例数较多的医学中心，也取得了显著的效果，其提出的适应证标准得到大多数医学中心的认可，但由于目前对肝移植治疗胆管癌还存在许多争议，且治疗的样本量较少，因此，今后对于该标准仍有待进一步的检验。
四、问题与展望
胆管癌患者术后的长期存活率与手术切缘，淋巴结、血管及神经的肿瘤侵犯程度，以及肿瘤分期等紧密相关。在移植器官供需矛盾日趋明显的今天，胆管癌患者行肝移植的标准需从社会效益和经济效益的角度谨慎选择，从现有的临床经验判断，手术切除仍是治疗肝内胆管癌的有效手段，但对于难以根治性切除的肝门部胆管癌而言，肝移植不失为一种有效的治疗方式。虽然从目前大部分医学中心的经验来看移植后肿瘤复发率居高不下，远期存活率不容乐观，但国内外医师一直为克服这一难题做不懈的努力与探索，尤其是近年来新辅助放疗和化疗联合肝移植的提出与应用，使得部分胆管癌患者术后长期存活率得到了显著的提高，加之活体肝移植技术的进步，供、受者死亡率和并发症发牛率逐年下降，促使肝胆外科领域重新审视肝移植在治疗不可切除的胆管癌中的重要地位。新辅助放疗和化疗联合肝移植为胆管癌的治疗提供了一个广阔的前景，但因目前仅限于少数有丰富经验的国际临床医学中心的尝试和报告，缺乏统一的病例选择标准，且由于术前大剂茸的放疗和化疗导致严重血管并发症的发生率升高，今后仍需开展大规模、多中心、随机、对照及双盲的临床试验，全面评价新辅助放疗和化疗联合肝移植的安全性和临床疗效，进一步降低移植后并发症的发生率以及肿瘤的复发率，为肝移植治疗胆管癌的手术指南的制订提供理论依据。
专家介绍:
顾劲扬，男，中共党员，博士后，副主任医师，副教授，现任上海交通大医院移植科行政主任，普外科行政副主任，硕士研究生导师。年毕业于南京医科大学，获博士学位，-于南京大医院担任主治医师，期间完成博士后的攻读。-于上海交通大医院担任肝脏外科副主任医师。截至年，共计完成肝移植手术余例，包括成人、儿童经典原位肝移植、劈离式肝移植和活体肝移植等。
迄今为止，作为第一/通讯作者在Hepatology等国际肝脏病学顶级杂志发表SCI论文20篇，国内核心期刊论文25篇，副主编、参编医学论著10余部，参与申请8项国家发明/实用新型专利。目前主持包括2项国家自然科学基金在内的课题10余项，作为骨干参与国家重点研发计划精准医学项目“肝癌/肝病临床和社区人群大型队列研究”。先后获得南京市卫生青年人才和江苏省“六大人才高峰高层次人才”称号。目前获得中华医学二等奖及2项省级科学技术进步一等奖。
现担任中国医师学会整合医学分会肝胆外科委员会委员、医院学会普通外科学分会青年委员;TranslationalGastroenterologyandHepatology的SectionEditor、《中国普通外科杂志》中青年编委、JournalofGastroenterologyandHepatologyResearch审稿人、《中国组织工程研究》外审专家等。
擅长各类良恶性肝胆肿瘤如肝癌、肝内胆管癌、肝门部胆管癌、肝血管瘤、肝内胆管结石等的精准肝切除术及腹腔镜肝脏手术，成人及儿童良性终末期肝病、先天性肝胆疾病以及肝脏肿瘤的经典原位肝移植、劈离式肝移植和活体肝移植治疗。