介绍：十二指肠瘘是腹部外科手术后令人胆寒的并发症，治疗不当容易引起肠液腐蚀组织周边血管引起大出血，而再次手术死亡率高，术后住院天数长。本中心分享一例恶性肿瘤术后伴营养不良合并十二指肠瘘的患者通过“引、养、影、缝、堵”一体化治疗策略成功的案例如下：
患者女，56岁，因确诊胆囊恶性肿瘤于外院性根治手术。术后3月切口迁延不愈，引流黄绿色腥臭脓性液体，伴反复高热、恶心呕吐等，为进一步治疗来我中心。
入院后完善相关检查：
：肺炎克雷伯菌
：胆囊术后，腹腔引流中：1）胆囊窝区软组织密度影，与邻近结构分界不轻；2）腹腔及腹膜后多发淋巴结转移，部分融合成团
：可见造影剂进入十二指肠降段。
诊断：术后十二指肠瘘合并腹腔感染
治疗原则：患者腹腔感染明确，反复腹腔感染、肠瘘引流不畅会引起肠液腐蚀周围组织以及血管造成大出血可能。患者存在活动性感染、低蛋白血症、营养不良等，入院影像学考虑胆囊术区复发，增加十二指肠瘘手术难度。综合考虑后为患者选择一体化治疗。
治疗策略：
引：禁食、静脉营养、使用生长抑素减少消化液分泌，DSA引导下将双套管置于瘘口附近，持续冲洗+负压引流快速减轻腹腔感染，根据引流液培养结果选择敏感抗生素，患者入院后无发热，感染指标明显下降。
养：置入鼻空肠营养管，旷置十二指肠瘘口行空肠营养，改善营养状态，血浆白蛋白水平恢复正常。
影：持续冲洗引流2周，皮肤瘘口清洁，无脓性分泌物。复查造影，窦道旁无脓腔无分叉，考虑窦道成熟
缝：完善胃镜检查，术中见瘘口位于十二指肠球后部，直径约1cm，可见腔外引流管头端。行内镜下荷包缝合，术中胃镜下注入造影剂，观察造影剂无外漏。
堵：拔除腹腔引流管，自窦道注入生物胶封堵。严格禁食3天，严密观察皮肤瘘口无渗出。3天后逐步恢复经口流质饮食，患者无发热腹痛等。
转归：术后7天复查上消化道造影，口服碘水后造影剂无外漏，考虑瘘口愈合。
手术后十二指肠瘘多见于胃切除术后，是胃部手术的一种少见但后果可能极其严重的并发症。
在3项规模最大的研究中，因癌症行胃切除术后十二指肠瘘的发生率分别为1.1%~2.5%。
由于上消化道消化液腐蚀性强，十二指肠瘘可能导致严重的脓毒血症及腹腔内大出血，是腹部手术最令人害怕的并发症之一。
随着医疗技术的改善，十二指肠瘘相关死亡率已从20世纪60年代的50%下降到年后的10%。
不过，并发症发生率仍然居高不下。与十二指肠瘘相关的常见并发症包括腹腔脓肿(38%)、伤口感染(28%)、脓毒症(26%)、中心静脉导管感染(15%)、肺炎(13%)和急性肾衰竭(10%)。十二指肠瘘需要再次手术的患者死亡率为30%。
大部分病例的死亡原因是极重度脓毒症、多器官衰竭或出血。
对于术后出现十二指肠漏但生命体征稳定的患者，初始治疗采用非手术疗法的治愈可达25%-75%，且可能促使死亡率从40%降至16%。
肠瘘一体化治疗策略要点包括：
1.复苏及脓毒症治疗；
2.充分引流腹腔积液，通过旷置瘘口、分流肠液、抑制胆汁和胰液分泌来控制瘘的流量；
3.建立空肠营养管理，优化营养状态；
4.当瘘口清洁无渗出，窦道成熟，可通过反复的内镜干预措施（如荷包缝合、异物钳夹毕、喷洒纤维蛋白胶等）闭合十二指肠瘘或减少瘘口渗出。
参考文献：
BabuBI,FinchJG.Currentstatusinthemultidisciplinarymanagementofduodenalfistula.Surgeon;11:.