采用管状胃经食管床行食管胃胸膜顶器械吻合78例临床分析
冯刚,丛伟,陈凡
(医院心胸外科,四川成都)
目的探讨食管癌根治术中采用管胃经食管床行食管癌切除,食管胃器械胸膜顶吻合术式的临床效果。方法采用管胃经食管床行食管癌切除,食管胃器械胸膜顶吻合78例患者均经左胸后外侧切口第6肋间进胸,采用管胃经食管床行食管癌切除,食管胃器械胸膜顶吻合。结果本组无手术死亡,无吻合口瘘、乳糜胸及胃排空障碍的发生。结论采用左侧开胸一切口术式与经腹、右胸、颈三切口相比手术安全、创伤小,手术时间短,值得推广。
食管癌;胸中段;外科治疗;管胃
R.1B-()02--02
食管癌是我国常见的六大恶性肿瘤之一,食管癌手术经50年的普及和发展已日趋完善。但对胸中下段食管癌术式的选择各异。近年来应用管胃经腹、右胸、颈三切口治疗食管癌已被大多数医生接受,但手术时间长,创伤大,过程复杂。为此我院自年1月～年5月开展左侧开胸一切口采用管胃经食管床行食管癌切除,食管胃器械胸膜顶吻合78例,现总结报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料:本组78例均为食管胸中下段癌患者。其中男60例,女18例;30～40岁4例,41～50岁29例,51～60岁21例,61～70岁24例。病变范围:距门齿24～40cm,病变长3～12cm,病理:78例病理均为鳞状上皮细胞癌。TNM分期:Ⅱa期24例,Ⅱb期39例,Ⅲ期15例。
1.2手术方法:所有患者均经左胸后外侧切口第6肋间进胸,游离食管至主动脉弓上。切开膈肌,断脾胃韧带及胃短动脉,断胃左动脉,游离胃大小网膜至幽门。以两把强生TLC75直线切割缝合器于贲门下方,保留胃大弯约3～4cm切除胃小弯及小网膜直至网膜左动脉第3、4分支。于膈肌平面,胸主动脉后常规行胸导管结扎。常规清扫腹腔及纵隔淋巴结。于胸膜顶水平缝食管荷包并置入吻合器底钉座。于管胃近幽门端做一切口,置入吻合器主机,经主动脉弓后送至弓上与底钉座连接,旋转击发,撤出吻合器,送入十二指肠营养管至十二指肠,送入胃管至膈肌平面,瞩麻醉师固定。间断缝合管胃上切口并包埋。固定管胃于纵隔,食管裂孔重建,关膈肌,冲洗胸腔,至胸引,逐层关胸。
2结果
手术时间2～4.5h,平均3.1h。胸腔闭式引流持续时间3～7d,平均4.6d。本组无吻合口瘘、乳糜胸及胃排空障碍的发生。1例患者于术后第6天发生胸胃穿孔并右侧胸腔积液,遂行开右胸探查胸胃穿孔修补,1周后患者及家属放弃治疗自动出院,术后1个月死亡。73例切口Ⅰ期愈合,5例切口Ⅱ期愈合。
3讨论
胸中下段食管癌切除后上消化道重建是关键。代替的组织有游离空肠、结肠及胃等。胃的血运丰富,可游性大,易于成活,是最为理想的替代组织。但术后胸胃扩张对患者呼吸消化功能影响较大。采用管胃这一方法可最大限度地减轻这一影响。同时管状胃使胸胃明显延长,减少了吻合口的张力,使术后吻合口处于无张力状态。因而术后吻合口瘘的发生率明显降低。影响吻合口愈合除吻合口张力外,另一重要因素就是血液循环情况。日本Ikeda[1]术中用多普勒激光血流测量仪测定吻合口处胃组织血流量资料显示,胃管成行术后吻合口血流量比传统方法明显增加;其原因,可能有以下几个方面:①胃管成行术切除了小弯侧和贲门部胃组织,使原来供应这一区域的血液进行重新分配,这就消除了贲门和小弯侧胃组织的“窃血”作用,使大弯侧组织血流明显增加;②胃壁及胃的血管张力比传统方法下降,血管口径增加,单位时间内血流量增加[2]。
本组有1例患者于术后第6天发生胸胃穿孔并右侧胸腔积液,虽经行开右胸探查胸胃穿孔修补,但1周后患者及家属放弃治疗而自动出院,术后1个月死亡(病死率1.28,这与传统术式无明显差别)。此例患者系早期开展管胃术式的患者,与术中操作经验不足有关。早期开展管胃术式应用直线切割缝合器制作管胃时,我们未行浆肌层包埋,此例患者发生胸胃穿孔的位置恰好在两把直线切割缝合器交界处,穿孔与钉子闭合不严或重叠有关。因此在以后的操作中,我们均采用直线切割缝合器两端及交界处加间断缝合加强,全层做浆肌层包埋。经此改进未再出现此并发症。
国内报道食管胃吻合狭窄发生约0.5～5.9。本组78例采用25～28号吻合器吻合,术后均未发生进食不畅现象。采用吻合器吻合,不仅缩短手术时间,并可防止吻合口狭窄,同时在吻合时扩大切除上缘约1cm,保证安全界,是一种较理想的吻合手段。
采用经食管床,穿过主动脉弓行食管癌切除,食管胃器械胸膜顶吻合这一术式,使管胃安放在食管床内,不仅利于术后消化功能的恢复,而且消除了传统胸胃及术式对呼吸功能的影响。加上管状胃经过裁剪,相对于全胃或者次全胃来说体积更小,更适合通过上纵隔狭小的空间,对周围器官(如肺、气管和心脏等)压迫程度轻。这样就使得患者术后更易于避免呼吸道并发症的发生。
本组均手术中常规行胸导管结扎,术后无乳糜胸发生[4]。术中常规置十二指肠营养管至十二指肠,从而保证了患者能早期行肠内营养。置十二指肠营养管时,以拇指扩幽门以减少术后幽门梗阻的发生。与全胃相比较,较窄的管状胃容量更小,胃潴留少,排空更有效率。
食管癌根治性切除淋巴清扫是必要的。单纯切除肿瘤,忽视淋巴结清扫,对提高术后生存期不利。术前应尽可能明确癌肿的TNM分期;病理活检了解病理类型和癌细胞分化程度;术前食管CT检查和造影片电子计算机伪影处理可帮助了解肿瘤外侵情况,有益指导术中淋巴结清扫。本组均术中常规清扫腹腔及纵隔淋巴结,颈部淋巴结因术前未发现有肿大,故均未做清扫。而贲门及小网膜处淋巴已一并大块切除,方法简单彻底。
采用左侧开胸一切口术式与经腹、右胸、颈三切口相比,手术创伤小,手术时间短。其长期的比较,尤其是5年存活率,尚有待于进一步观察。选择什么样的患者适合做管状胃亦值得商榷。
参考文献:
[1]IkedaY,NimiM,KamS.etal,ClinicalsignificanceoftisueblodflowduringesophagectomybylaserDoplerflowmetry[J].JThoracCardiovaseSurg,,:～
[2]张灿斌.胃管成形术在食管重建中的可行性研究[J].河南科技大学学报(医学版),,23(3):
[3]叶非常.颈段食管癌一期胃代食管术[J].中华耳鼻咽喉科杂志,,27:93
[4]龙国粹.例食管和贲门癌切除术后并发症[J].上海医学,,5:19
(收稿日期:-06-10)