十二指肠瘘

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外科病人的营养支持 [复制链接]

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食管癌病人最典型的症状就是进行性吞咽困难了,食管内长了肿瘤,首先影响的就是吃饭问题;对于晚期食管癌病人,做不了手术,吃饭梗阻,甚至连喝水都费劲,那么该如何治疗?

食管癌患者首先的问题就是吃饭梗阻,同时也伴随着体重的下降,说明靠他自身进食已经不能满足身体需求了,这时,就需要我们进行营养支持了。我们知道,一个正常人,一天什么也不干,就这么安静地躺着,意味着不额外消耗能量,那么维持生命基本的新陈代谢,每天每公斤体重需要25大卡(Kcal)的能量,也就是25Kcal/Kg·d。当然,正常人不可能躺在床上一动也不动,需要进行一些日常活动,这就意味着需要消耗更多的能量,大概每天每公斤体重需要30-35大卡(Kcal)的能量,假如这个患者体重60kg,那么他每天需要消耗-Kcal的能量。肿瘤的病人或者是外科术后的病人,本身基础代谢水平是升高的,不管是为了战胜疾病还是促进伤口愈合,他们都需要更多的营养,就也就很容易理解为什么得病后医生建议我们“加强营养”。

营养支持的方式无非就是三种:1.经嘴吃饭2.肠内营养3.肠外营养。

1.经嘴进食:

食管癌的患者往往存在吃饭梗阻,但是大部分的患者还是可以经嘴进食一些流食或者半流食,只有少部分晚期患者喝不下去水;但是对于可以少量进食流食或半流食的患者,他们的营养也是不够的,对于这一类患者,额外补充口服营养液是个非常不错的选择,目前临床上常用的有能全素、安素、肠内营养粉等。目前市面上将这些营养粉做出了各种口味,推荐按说明书进行冲调,不要过浓,也不要太稀,就跟婴儿喝奶粉一样,冲调浓度要适当;适合经口摄入。经嘴额外补充营养粉,花费最低,也符合正常的生理需要,并且不会带来任何损伤,所以能经嘴吃最好还是经嘴吃。

2.肠内营养

对于晚期食管癌连水都不能下咽的患者,或者刚刚经历手术不能经嘴进食的患者,我们可以通过鼻十二指肠营养管,或者胃造瘘、肠造瘘的营养管,通过这些管路,将肠内营养乳剂直接注射到小肠里来补充能量,这和吃饭无异,只是少了口腔咀嚼的过程,可以终生靠此营养维持。

目前临床上都是用配好的肠内营养液,大多数也都是药品,价格也不高,而且医保也给负担,这些工业化生产的肠内营养液浓度稳定,搭配合理,完全可以放心长期使用。常见的营养液每1ml可以供能1大卡,拿ml的包装来说,对应大卡能量,比如瑞素、百普力。一些营养液为了更高效供能,把脂肪含量提高,比如瑞能,每ml可以提供1.3大卡能量。能全力,每ml对应1.5大卡能量,是我见过能量比最高的肠内营养液了。能量比并不是越高越好,脂肪含量过高,肠道耐受有限,更容易引起腹泻。还有一些肠内营养液,比如瑞代,适合糖尿病人使用,能量供给略低于1Kcal/ml。还有一些短肽型肠内营养乳剂,例如百普素,这类营养液更不容易引起腹泻。

上诉所列的营养液,大部分都是ml/瓶,每瓶提供大约Kcal的能量,普通病人一天4瓶,再加上一些水、豆浆、米汤、菜汤、肉汤就足够了。对于高代谢的病人(烧伤、多发性创伤),每天可能需要Kcal,8瓶来满足身体的需求。

肠内营养液如果直接进入空肠,需较严格的限制注入速度,小肠不同于我们的胃,难以耐受短时间内接纳很多的食物或者营养液,通常每小时注入不要超过ml,所以推荐持续泵入,假设每天要通过营养管泵入ml营养液的话,按ml/小时计算,则要泵入16个小时以上。水的泵入速度可以很快,比如每小时ml,耐受性都是较好的。

3.肠外营养

对于不能靠胃肠道摄入食物或摄入不足的病人,需要全静脉营养或部分静脉营养,静脉营养支持也遵循以上的原则,首先要计算足够的热卡。静脉营养的供能通常是靠输注葡萄糖和脂肪乳实现,氨基酸的输注虽也提供能量,但我们并不希望氨基酸进入体内被分解成能量,而是希望它在体内合成必要的蛋白质,所以计算能量需要的时候,不要把氨基酸计算在内。1g葡萄糖可以提供4Kcal的能量,1g脂肪提供9Kcal。比如10%的葡萄糖,输注ml,能提供Kcal能量。市面上的脂肪乳浓度一般是20%,那么ml脂肪乳提供50克脂肪,可以供能Kcal。ml10%的葡萄糖+ml的脂肪乳,可以供能Kcal。住院病人往往需要输注各种药物,大多都是用0.9%的氯化钠配好了输液,如果还要全静脉营养,那么输液量很容易超过ml,我们的心脏每天能承受的输液量一般也就在ml这个水平,输液过多过快的话,还要配合利尿剂的使用,以免对心脏造成负面影响,甚至引起心衰。本身存在心功能不全或心衰的病人,需要严格限制输液量,这个时候如果还要全静脉营养,这是一个几乎不可能实现的目标。

所以在临床上,全静脉营养的能量提供往往都是不足的,医生更倾向规避输液过多导致的并发症,而不是为病人提供足够的能量供给,更何况大多数医生并不擅长计算全静脉营养到底该输多少液,该如何合理搭配。为什么很多病人住院接受治疗后,仍然越来越消瘦,营养供给不够是首当其冲应该考虑的问题。

为啥不能把葡萄糖的浓度进一步提高,而且脂肪乳供能这么高效,为啥不多输点脂肪乳呢?人体对输液浓度和输液量的耐受是有限度的,前面提到的10%葡萄糖基本就已经算高浓度输液了;脂肪乳每天输ml也足够多了,机体代谢脂肪的能力有限;ml的总输液量也已经很多了,会加重心脏和肾脏的负担。除此以外,静脉营养尚有很多问题是目前医学上无法攻克的,容易导致代谢相关的并发症,不推荐长期使用,1-2周左右的静脉营养尚可,连续输注1个月以上基本都会出现问题。

目前,临床上有一些无需医生配制的肠外营养制剂,例如,;也称“三合一”营养液系统,这类营养袋中有分隔腔,分装有氨基酸、葡萄糖、脂肪乳;使用前用手加压即可撕开隔膜,使各成分立即混合,即可静脉输注。但它也有些弊端,首先价格昂贵、另外就是提供的能量还是不够。

总之,对于食管癌或者食管术后的病人来说,他们的肠道是正常的,充分利用肠道,给予充足的肠内营养是非常重要的,或者肠内营养联合肠外营养的补充也是不错的选择;只有了好的营养状态,才能更好的从手术中恢复,才有更好的身体抵抗疾病。

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