导读
腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）具有从足侧向头侧及后方的独特视角，并具有放大功能，对于胰腺癌患者，钩突优先、动脉优先手术入路优于开腹手术。但作为腹部外科最复杂、高风险的手术之一，其在切除、重建两方面都面临挑战，要求术者必须具备充分的开放胰腺手术经验、高超的腹腔镜技巧，尤其过硬的腔镜下缝合技术，以保证手术质量不低于开放手术、达到肿瘤学的切除规范、重建的安全可靠，并降低并发症发生率。
今天，小梯将与各位同道分享医院刘建华教授关于腹腔镜胰十二指肠切除术经验及术中技巧总结。
手术切除入路及相应技巧
LPD具有从足侧向头侧及后方的独特视角，并具有放大功能，对于胰腺癌患者，钩突优先、动脉优先手术入路优于开腹手术。
Trocar布局
通常为5孔法（图1）。
图1五孔法布局
“V”形套管分布，脐下穿刺10mmTrocar，用以放置腹腔镜；右侧腋前线肋缘下穿刺5mmTrocar，平脐或脐上1~2cm（根据患者肚脐与剑突之间的距离适当调整）、腹直肌外缘穿刺12mmTrocar（主操作孔）；左侧对称分别穿刺10mm、5mmTrocar，术中可协助术者应用10mm器械，如胃十二指肠动脉用生物夹夹闭（图2）、肝总管上端应用生物夹暂时封闭防止胆汁外溢等。
图2助手夹闭胃十二指肠动脉
切除程序及相关技巧
术前常规悬吊肝脏，有助于切除及消化道重建，尤其胆肠吻合过程中术野的暴露（图3）。
图3悬吊肝脏
对于壶腹周围肿瘤，术前判断操作较简单时，多采用“由前向后、由下向上、由左及右”、“d”形切除标本，既先游离远端胃，Kocher手法游离十二指肠环及离断屈氏韧带，再离断空肠，自肠系膜血管后方提至右侧；离断胃，断胰颈，处理胃十二指肠动脉，断钩突部，最后断胆管。
对于胰腺肿瘤，我们多采用结肠下肠系膜上动静脉优先入路（图4），即提起结肠，于结肠系膜根部解剖出肠系膜上动脉静脉，沿动脉向上解剖离断钩突，注意保护肠系膜下静脉、后方腹主动脉、左肾静脉及脾静脉，后同常规步骤。
图4结肠下系膜上动静脉优先入路
如果患者存在肠系膜上静脉受侵，需切除血管重建，则采取“先周边后中央”的原则，以肿瘤为中心先处理离断周围组织，最后一并切除肿瘤及受侵血管，遵循“notouch”、“整块切除”的原则切除标本。手术顺序既有不同又有相同，归结到底还是需要术者根据术中情况选择更加合理的方式，尤其开展初期在切除方面存在困难时，应采用“easyfirst”原则，循序渐进。
采用Kocher手法游离十二指肠环时，如果患者较肥胖可将结肠肝区向下游离，助手将十二指肠向左侧牵引，如果结肠上仍不易游离，可于结肠下自小肠系膜血管右侧打开部分结肠系膜无血管区游离十二指肠环。
离断远端胃（图5），采取由小弯侧向大弯侧应用切割闭合器，一般情况下剩余约1.5cm大弯侧胃壁未能完全切割，应用生物夹暂时夹闭（图6），待行胃空肠吻合时，去除生物夹后利用此孔可为患者节省一个钉舱，且方便了胃空肠吻合。
图5自小弯侧向大弯侧断胃
图6生物夹夹闭残余胃
离断胰腺时应用超声刀采用切肝手法（图7），工作臂缓慢切割钳夹，遇胰管后可用剪刀剪断（图8），以免超声刀离断后胰管寻找困难，既减少出血又能准确定位胰管。此外，可于预切割线近远端分别缝线，既减少出血又便于牵拉。术者在应用超声刀离断胰腺的同时，助手应用分离钳连接电凝线，电凝胰腺残面，以达到较好的止血效果（图9）。
图7超声刀断胰腺
图8剪刀断胰管
图9分离钳电凝止血
处理胰十二指肠上下静脉离断胰腺钩突时，可采用血管线缝扎的方法处理（图10），应避免应用生物夹处理，因为接下来的手术操作中生物夹很容易脱落，从而造成出血、二次处理。
图10缝扎门静脉小属支
胃十二指肠动脉的处理，可缝扎一道再用生物夹夹闭一道避免离主干太近，动脉周围纤维组织可适量保留，手术结束时可用大网膜或肝圆韧带包裹。
如肠系膜上静脉门静脉受侵段3cm，可行血管端端吻合（图11）；如受侵段较长（3cm），可用人工血管（图12）行血管吻合。图11门静脉端端吻合
图12人工血管置换
消化道重建
没有哪种吻合技术是绝对安全的，关键在于术者对吻合技术的掌握程度及缝合质量。
胰肠吻合
完成切除后，LPD的成功还取决于消化道重建，尤其胰肠吻合口的重建更是重中之重。LPD术中胰腺的吻合方式像开腹手术一样有多种选择，但应选择腔镜下操作简单且安全的方法。
?胰肠端侧胰管对黏膜
胰管内留置胰管支架。其本质是双层缝合，内层为胰管与肠管黏膜的缝合固定，外层是胰腺断端四周壁与肠管浆肌层之间的固定。外层缝合的目的是将肠管与胰腺断端紧密贴合，减少术后胰瘘、残端出血的可能，缝合紧密且简单可行是选择的原则。胰肠吻合时可在“洪氏一针法”的基础上加强胰管的前后壁，即“双针胰肠吻合法”（图13）。
图13胰管对黏膜胰肠吻合
?套入式
套入式操作简单，缝合方便，但胰腺断端暴露在肠管消化液内，增加了术后残端出血的风险（图14）。
图14套入式胰肠吻合
?胰液完全外引流方式
胰液完全外引流的优点是胰肠吻合口无胰液，促进了吻合口的愈合，缺点是术后短期内如果引流管脱落，后果严重。此外，术后患者需带管段时间，增加了其负担（图15）。
图15胰液全外引流胰肠吻合
胆肠、胃肠吻合
胆肠均为端侧吻合方式，可采取单针连续缝合（图16）。胃肠吻合方式则可采用切割闭合器（图17）或纯手工缝合（图18）。需要注意的是，应用切割闭合器时，空肠孔应打在胃肠吻合口的输入袢，不容易造成管腔狭窄，因为此段肠管只运输胰液胆汁不走食物，因此术后不容易发生输入袢、输出袢梗阻。此外，应用60钉舱可进一步防止胃肠吻合口狭窄。
图16胆肠吻合图17胃肠吻合（切割闭合器）
图18胃肠吻合（手工）
END
责任编辑
Zelin
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