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近半个世纪来，恶性肿瘤已成为我国危及生命的常见疾病，年全国新发恶性肿瘤病例约.9万例，肿瘤发病率为.83/10万[1]。近日，由中国营养学会肿瘤营养管理分会牵头，联合临床营养领域知名企业费森尤斯卡比华瑞制药有限公司和“与癌共舞”公益组织共同发布的《中国肿瘤患者膳食营养白皮书（-）》研究显示，肿瘤患者营养不良问题突出，七成患者表示进食量减少，近六成患者没有接受过营养专业指导。
从癌症类型看，几乎所有肿瘤都会在不同程度上影响患者营养素摄入或利用，从而造成营养不良。而消化系统肿瘤如胃癌、结直肠癌、食管癌等营养不良的发生率，则高于其他恶性肿瘤类型，其营养不良率高达40%-80%。晚期消化系统肿瘤患者营养不良发生率甚至超过80%。
但我国营养诊断和治疗技术近些年才在肿瘤临床逐步开展，对营养干预在肿瘤治疗、恢复期间的重要性未给予足够重视。因此《白皮书》特别就胃肠道肿瘤等不同部位肿瘤营养需求和干预手段，邀请华中医院主任医师孙洁、姚颖，医院主任医师郑璇等作出详细介绍，推动营养干预在肿瘤治疗中发挥重要作用。
现将胃肠道肿瘤营养干预需求及手段整理如下：
1.胃肠道肿瘤营养不良的影响因素
多种因素可导致胃肠道肿瘤患者发生营养不良：
首先，食欲减退是胃肠道肿瘤常见的症状。因肿瘤局部占位引起的胃肠道机械性梗阻、胃排空延迟、消化吸收障碍等也可导致进食减少或厌食。
其次，肿瘤本身可引起机体代谢状态改变。肿瘤患者碳水化合物、蛋白质和脂肪的代谢异常，患者较正常人基础代谢率增加，会出现肌肉质量减少、胰岛素抵抗、糖耐量受损、脂肪氧化分解增加等症状，机体处于负氮平衡状态。症状严重者会发展成为恶液质，表现为显著的消瘦、功能状态减弱、免疫系统受损和代谢功能障碍。
第三，手术、放化疗等治疗可进一步加重营养不良。手术治疗患者术后处于严重应激状态，机体处于高代谢状态，对能量需求进一步增加；而化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时难免会伤害一些增殖快的正常细胞，导致相应的副作用，如白细胞减少、脱发、厌食恶心、呕吐、溃疡、排便习惯改变等；胃肠道等腹部肿瘤患者放疗后可引起胃肠道反应、黏膜损伤、食欲下降、恶心、呕吐、腹泻等，均可导致营养不良发生。
2.营养治疗是胃肠道肿瘤治疗重要组成部分
《白皮书》指出：营养不良与胃肠道肿瘤预后密切相关。营养不良会影响病人对放化疗的耐受性和疗效，增加不良反应和并发症的发生风险，影响肿瘤治疗方案的顺利实施，进而影响患者的生活质量，延长住院时间，增加医疗费用。
因此，营养治疗在胃肠道肿瘤治疗中尤为重要。营养治疗是除手术、放化疗、靶向治疗等抗肿瘤治疗手段之外，胃肠道肿瘤综合治疗重要组成部分，是不可或缺的一线治疗。通过营养治疗为机体提供充足的营养底物，防止营养状况进一步恶化，可帮助病人更加安全地接受抗肿瘤治疗。此外，营养治疗作为一种治疗手段，不仅仅局限于补充营养素，还具有调节代谢和调节免疫等功能。研究证实，营养治疗可延长患者生存时间、提高患者的生存质量。
3.胃肠道肿瘤患者营养干预方案
改变饮食习惯
《白皮书》提到，胃肠道肿瘤本身与饮食习惯密切相关。从疾病确诊开始，就应通过饮食指导改变患者的饮食习惯，建议患者减少加工红肉、富含饱和脂肪酸和胆固醇的食物摄入，增加富含膳食纤维、优质蛋白的食物，如鱼、家禽、瘦红肉、蛋类、奶类、坚果、大豆及其制品等。
基于营养评估，按照阶梯原则给予营养治疗
患者入院后，应开展营养评估，了解患者营养状况，明确营养诊断，筛选出需要营养治疗的患者，及时给予治疗。在治疗过程中，还需要不断进行营养状况的再评价，以便及时调整治疗方案。
基于对患者营养状况的评估，可根据《中国肿瘤营养治疗指南（版）》推荐的阶梯原则选择营养途径，消化道功能正常或具有部分消化道功能患者应优先使用口服营养补充剂（ONS），当ONS不能满足60%目标能量需求3~5天时，应该选择肠内营养（EN），无法实施EN、营养需要量较高或希望在短时间内改善患者营养状况时，则应选用肠外营养（PN）。
优化糖脂比，调节肿瘤患者营养代谢，改善恶液质
与其它类型肿瘤患者相似，胃肠道肿瘤患者能量代谢发生改变，脂肪氧化率增加，糖氧化率降低。因此在普通营养支持基础上，应调整营养制剂的糖脂供能比，提高脂肪供能占比。欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）指南泽建议，对于存在胰岛素抵抗的患者，营养支持可酌情考虑提高脂肪的供能比，糖：脂供能比可从70%：30%，调整至50%：50%，并根据机体脂肪肠道及代谢耐受情况进行调整[2]。同时，饮食中添加氧化快速且完全的中链脂肪酸，可为机体快速供能。
其次，补充足量的优质蛋白、鱼油、谷氨酰胺、亮氨酸、维生素等药理营养素，比较单一的营养支持，更利于改善患者的恶液质及免疫功能紊乱。目前，许多口服营养补充剂即基于癌症患者需求，使其配方富含优质蛋白、优质脂肪等营养素，如倍瑞搏等。最新的系统综述和meta分析显示，富含鱼油（ω-3多不饱和脂肪酸）、谷氨酰胺、核苷酸、精氨酸等免疫营养素的营养制剂，可改善肿瘤引起的机体炎症状态和免疫力下降、提高患者的食欲、减少术后并发症，缩短住院时间[3]。
4.口服营养补充剂（ONS）用于胃肠道肿瘤居家营养治疗
由于受到住院时间等因素限制，胃肠道肿瘤患者营养治疗无法完全在住院期间实施，因而在住院前等待及出院后患者居家期间营养治疗十分重要。ONS是一种有效的营养支持方式，可补充患者日常饮食不足，加强饮食中的蛋白质、碳水化合物、脂肪、矿物质和维生素等营养素含量，满足机体对营养物质的需求。
此外，ONS具有简便易行、安全、经济、易于吸收且依从性较好等特点，是肠内营养疗法的首选，医院内营养治疗的延续。一般情况下，当膳食提供的能量、蛋白质等营养素在目标需求量的50%～75%时，可以提供口服营养补充剂作为额外的营养补充，ONS通常可提供.6～.6kJ（~kcal）/d的能量。
ONS既可以作为三餐以外的营养补充，也可作为人体唯一的营养来源以满足机体需要，维持或改善患者的营养状况。许多研究和Meta分析均证实，合理的ONS使用可以使各类营养不良患者在营养、功能、临床和经济学方面获益[4]。选择为肿瘤患者定制的高能量、高蛋白、优化糖脂供能比，添加中链脂肪酸和ω-3多不饱和脂肪酸的ONS配方可满足肿瘤患者需要。
参考文献
1.郑荣寿孙可欣张思维曾红梅邹小农陈茹顾秀瑛魏文强赫捷年中国恶性肿瘤流行情况分析.中华肿瘤杂志；41（1）：19-28.
2.ArendsJ,BaracosV,BertzH,BozzettiF.ESPENexpertgroupre
