肿瘤患者接受放疗和化治疗的营养支持
朋友们：今天我来谈谈癌症病人的营养支持与治疗之四（肿瘤患者接受放疗和化治疗的营养支持）主要按四个小点来学习：一是放疗化疗的*副作用；二是外源性营养促癌生长问题；三是几种癌症的营养支持要点；四是结论。希望能帮助到需要的朋友。
一、放疗化疗的*副作用
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①化疗可使口腔到肠整个消化道出血和感染;化疗病人1/3以上有明显恶心和呕吐、氮芥、氯乙烷、亚硝基脲类、链脲菌素、顺铂等可引起严重恶心呕吐，应用阿霉素和5-氟尿嘧啶的病人56%发生呕吐,止吐药对这些病人无效;
②化疗还可损害小肠黏膜,导致吸收不良和腹泻。
③化疗损害造血系统致粒细胞减少,使病人易患病*、真菌和细菌感染。
④不少化疗药物的应用可损害味觉,如顺铂可致病人感觉金属异味,5-氟尿嘧啶使病人对咸味及甜味感觉减退。
⑤头颈放疗可致病人发生口干、咀嚼肌纤维化、放疗性骨坏死和牙质破坏，影响病人味觉,引起口腔炎症,影响语言及吞咽;纤维化可造成牙关紧张,难以充分张口;味觉损失使进食时味同嚼蜡。
⑥腹部肠道放疗使肠黏膜受损、变薄,发生消化吸收不良、恶心、呕吐、腹泻、出血等放射性肠炎。胆汁吸收不良造成胆汁性肠病和脂肪泻。
⑦盆腔放疗-拉德可使6%~36%的病人产血尿、膀胱炎、前列腺炎、尿道梗阻或慢性出血,病人在6个月到3年间可出现肠道缺血性改变,导致肠梗阻和肠功能衰竭,这放疗造成的晚期肠道缺血性改变和肠功能衰竭难以恢复。
(2)许多的文献分析或前瞻性研究证明,营养支持不能降低疗和化疗的并发症和死亡率,也不能改善局部肿瘤的控制率,更不能减轻化疗所致的胃肠道副作用。考虑到营养治疗本身具的并发症,有些学者认为,放疗或化疗病人不应推荐营养支持。因而目前对癌症病人化疗和放疗时的营养支持,主要由医生的主观的临床经验而定。
(3)目前的观点是/p>
①恶性肿瘤对化疗和放疗有明显的治疗反应者,如果已有明显营养不良则应在放疗、化疗的同时进行营养支持，
②如在放疗、化疗的过程中严重影响进食并预期持续时间大于一周，而放疗和化疗又不能中止，或即使中止后在较长时间不能恢复足够饮食者，应给予肠内或肠外营养支持。
③对化疗或放疗无反应的进展期恶性肿瘤，不宜给予营养支持。
二、外源性营养促癌生长问题
(1)动物试验：用肿瘤体积、重量、有丝分裂活动度、DNA和RNA浓度、蛋白质合成率作为指数，发现引入营养支持后肿瘤明显快于宿主正常机体组织。
(2)临床研究：目前的研究表明，营养支持有可能促进肿瘤生长和转移。尽管在临床上尚待深入研究。
(3)必须重申和遵守以下原则
①肿瘤病人必须在接受手术、化疗或放疗，有可能去除或大大减少肿瘤负荷情况下方可考虑进行营养支持；
②肿瘤病人营养支持应在病人发生或可能发生严重营养不良，并因之影响手术成功率，影响有效的化疗和放疗的情况下方可考虑使用。
三、几种癌症的营养支持要点
(1)头、颈部癌症
①大约40%的晚期头颈部癌症的病人表现出某种形式的蛋白消耗，此外，一些治疗措施使已有的营养不良更加恶化，如放疗能损害唾液腺，引起味觉障碍和口腔干燥；手术切除肿瘤及邻近组织将影响进食；舌切除术、下颌骨切除术、硬腭及软腭等切除可引起咀嚼和吞咽困难。此外，这类手术的病人术后极易发生误吸。
②大部分消化道不被肿瘤累及或不会受治疗的影响，非常适合采用肠内营养支持。可通过小孔径鼻胃管或放置胃造瘘管或空肠造瘘管进行肠内喂养。如果解剖结构不允许通过内窥镜放置导管进入胃肠道，也可通过手术放置胃造瘘管或空肠造瘘管。
(2)食道癌
①食道癌的病人常常存在营养不良，其原因可能是机械性的梗阻或厌食等，代谢的改变也会导致恶病质综合征，有时食道癌的治疗也会引起营养状况的恶化，如放疗会引起食管炎、食管纤维化及狭窄;化疗能引起恶心、呕吐和厌食等;手术治疗包括食管切除、双侧迷走神经切断、幽门成形手术和胃提拉上胸部等,所有这些会扰乱正常的解剖,最终导致进食减少。另外,食管吻合口漏、反流、饱腹感、胃排空减慢、腹泻等是手术后常见的。
②有研究使用肠内营养(胃管喂养)治疗食管癌术前的病并发症或后遗症。大约1周后可测到病人体重增长,5天后测到正氮平衡。4周后,白蛋白水平上升7.4%。不过,肠外营养支持组病人体重增长更快,也更早出现正氮平衡。但目前仍无法证实补充营养能改善食道癌患者的存活率或减少术后并发症。
(3)胰腺癌
①胰腺癌病人常伴有营养不良和体重下降,大量的病因学证据表明,肿瘤的机械性浸润能导致伴有恶心和呕吐症状的胃阻塞,同时胆道阻塞能引起脂肪吸收不良和维生素K缺乏症,也常会出现内分泌不足;胃切除可引起过早的饱腹感和胃排空障碍,因此保留幽门的胰十二指肠切除术能使病人避免倾倒综合征和保留胃的混搅和容纳功能。胰全部切除虽然去除了胰瘘的危险,但造成病人内分泌和外分泌机能不足,可引起营养状态的进一步恶化。
②胰切除术的病人可考虑给予肠内营养。对于全胰切除的病人,营养支持时应考虑使用胰酶替代药物。对于胰酶缺乏的病人,中链甘油三酯(MCT)比长链甘油三酯(LCT)更易被吸收。胰十二指肠切除术后并发糖尿病是较早见的,但全胰切除的病人需要密切监测血糖,并用胰岛素对血糖进行调整。
四、结论
(1)营养不良能影响到癌症病人的各种并发症的发生率和生存期,癌症恶病质的确切病因尚未清楚,或许是多因素性的。假设的因素包括厌食、能量消耗增加、中间代谢的改变等。
(2)营养支持在癌症病人中能逆转或至少能阻止营养状态的恶化。尽管有大量的研究证明肠内营养改善癌症病人生物学的和代谢的指标,但只有极少数的前瞻性的数据支持肠内营养能改善病人的存活率。
(3)癌症病人营养支持的指导原则如下：
①全部癌症病人应该进行营养评价。
②只要肠道功能允许,应优先选择肠内营养支持。
③对于癌症病人,未能证明特殊营养配方有特别的效果。
④重度营养不良病人(体重下降10%以上),术前给予营养支持有明显的治疗效果。
综合营养评定法
参数
轻度营养不良
中度营养不良
重度营养不良
体重
下降10%~20%
下降20%~40%
下降40%
上臂肌围
80%
60%~80%
60%
三头肌皮褶厚度
80%
60%~80%
60%
血清白蛋白（g／L）
30~35
21~30
21
血清转铁蛋白（g／L）
1.50~1.75
1.00~1.50
1.00
肌酐身高指数
80%
60%~80%
60%
淋巴细胞总数
1.2~1.7′／L
0.8~1.2′／L
0.8′／L
迟发性过敏反应
硬结5mrn
无反应
无反应
氮平衡
（g/24h）
-5~-10*
-10~-15*
-15*
注：*表示轻、中、重度负氮平衡
⑤接受化疗或放疗的病人不适合给予常规的肠内营养支持;不过,重度营养不良时,需要给予营养支持预防治疗期间出现营养状况的进一步恶化。
⑥需要进一步的研究去阐明营养支持在术后癌症病人中的作用,重点在于对生存期和各种并发症的发生率的影响方面。
参考资料来源于营养学，肿瘤等相关书籍。
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