案例分析根治性胰十二指肠切除术后,患者呕 [复制链接]

刘某因持续胃疼，于年11月16日至A医院进行检查，检查后发现胰头凸起，当天办理住院，经过检查后提示胰头部占位，诊断为胰腺恶性肿瘤。10天后，医院行根治性胰十二指肠切除术，淋巴结清扫。年1月拔出引流管后第二天刘某大量呕血，经过抢救无效死亡，家属认为患者死亡是医方过错导致，因此向丰台区医疗纠纷人民调解委员会申请调解。

患者家属：术后20多天恢复的不错，但是推出病房拍了一个片子后，我爱人就开始寒颤、高烧，后来还吐血，医方的术后护理不到位。

刘某的爱人拿着病历和影像片找到我们调解员，说道：“医院，医生说是胰腺癌，我们很着急，但是医生告诉我们他们可以做手术，我还很高兴，术后刚开始人还挺好的，除了不能吃东西外，没有什么特别的情况，但是那天医生带他出去照了个片子，因为我爱人身上插着管子，不能穿衣服，外面又很冷，回来就开始寒颤、高烧，后来还吐血，做了第二次手术，推出来人就不行了，发生的太突然了。之前一直好好的，检查回来情况就开始恶化，医院后期护理不到位有关系。”

医院：对于患者突然呕血的情况，医方予以相应抢救措施，整个诊疗符合常规。

患者入院后经过检查诊断患者患有高血压2级、2型糖尿病、冠心病，因此在术前我们请相关科室进行会诊，积极术前准备，手术过程顺利，患者在术中出血量不多，术后40多天出现呕血、失血性休克后立即给予输血、止血治疗，剖腹探查未发现明显积血。患者术后平稳度过后意外大出血情况，我们做了相应的抢救措施，怀疑是患者小肠畸形导致大出血，如果是此种情况，常规检查不易发现，死亡率高，我院认为整个诊疗过程中并没有不符合诊疗规范的方面。

1、医院后期护理是否存在过错？

2、患者出现大出血后医方应对是否正确？

我们带着以上问题和刘某的病历材料，咨询了相关临床专家的意见。

问题一：医方诊疗行为是否存在过错？

临床专家：术前准备充足，评估准确；术后出现大出血现象，医方治疗措施不充分，观察不足，存在过错。

胰腺恶性肿瘤，病情复杂，手术难度大，术后并发症多，根据双方提供的病历显示，患者有手术适应症，手术选择正确，操作规范，患者患有糖尿病、高血压、心脏病等合并症，心脏植入过支架，术前医方已请各科会诊，术前准备充足，评估准备，不存在过错。

患者呕血出现在拔出引流管之后，病历中显示，该患者有胰漏、胆漏、胃瘫，此类情形为常见并发症，术后对于引流观察尤为重要，引流不充分会导致发热、感染，因此医方应将积液充分引出，同时观察患者体温，以便判断积液是否充分引流。从体温记录单中可以看出在拔除引流管前3天开始体温升高，此时应引起注意，做CT检查确定积液是否引流充分，如有积液，应尽快采取引流措施。但病历中显示，CT提示“较前片周围渗出增多”，并未记录医方有相应的引流措施。存在过错。

问题二：患者出现大出血后医方应对是否正确？

临床专家：按照诊疗常规，存在过错。

引流管佩戴时间过长，有可能会与周围组织产生黏连，再拔出时有可能会撕裂吻合口，加上引流不充分，会引起感染。

拔出引流管后，患者出现呕血，此时医方应做血管造影，排除动脉出血因素或做栓塞止血。此例患者腹腔出血+消化道出血，考虑吻合口问题，应当按照“血管造影”、“急诊胃镜”，确定胃肠出血，剖腹探查术时医生应止血，做完整探查。但从病历中看，医方在患者出现呕血后仅采取“胃镜”治疗及“剖腹探查术”，视为存在过错。

综上，该例患者，术后应充分观察引流情况，医方对于患者的体温上升，CT及腹部B超提示有积液的情况下，没有引起足够重视。医方没有尽到谨慎注意义务。该过错对引流效果的评估和引流管拔除有一定的关系。但考虑胰腺恶性肿瘤本身病情复杂，术后恢复差，whipper手术（胰、十二指肠切除术）难度大，属于高风险手术，易出现并发症，因此建议医方承担轻微责任。

通过调解员的调解，双方达成一致，医方一次性赔偿给患方家属十六万元。

张文生简介：

张文生律师北京市丰台区人大代表，丰台区医疗纠纷人民调解委员会主任、丰台区平合医患中心主任、北京祥荣达律师事务所主任、高级合伙人律师。

本科毕业于同济医科大学，临床医生从业3年，大型医药企业销售及管理工作8年，执业律师10年，是我国医药领域的知名律师。

业务特长：医疗纠纷、合同纠纷、医药公司法律服务、房地产业务。现任多家医药公司、房地产公司法律顾问；代理多个重大医药公司合同纠纷案件；改制重组、知识产权案件。

作为一名医药律师，他一心致力于预防和化解医患矛盾，构建和谐医患关系。创办了国内首家预防和化解医患矛盾的社会公益组织“北京市丰台区平合医患中心”，秉持公正、公平的态度，合理、合法地促进医患纠纷的解决。中心以建设和谐医患关系为目标，既为需要帮助的患者提供法律援助、免费咨询，也为医护人员提供心理沟通的辅助指导。在他的努力下，全国首家由社会组织申请设立的“丰台区医疗纠纷人民调解委员会”（简称“医调委”）于年6月成立。医调委充分运用人民调解手段，发挥第三方介入机制的优势，化解医患纠纷。