本文原载于《中华麻醉学杂志》年第6期
术后谵妄是腹部大手术患者常见的并发症，不利于患者预后。胰十二指肠切除术是难度较高的腹部大手术，手术范围广、时间长、组织损伤严重和出血多[1]，该类患者术前状态差，如高龄、营养不良等因素可导致术后谵妄[2]。外科Apgar评分(SAS)是由术中最低MAP、最低HR和失血量计算得出的[3]。研究表明，SAS可预测术后重大并发症的发生，而术后谵妄不属于术后重大并发症[4]。本研究拟评价SAS预测胰十二指肠切除术患者术后谵妄的价值。
资料与方法
本研究方案已通过本院伦理委员会批准。收集本院年1月至年12月行胰十二指肠切除术的壶腹部恶性肿瘤患者的病历资料，根据以下标准，最终纳入例患者。纳入标准：1.术前无精神分裂症、癫痫、帕金森病、认知功能障碍、抑郁、焦虑等精神和神经退行性疾病病史，无明显视力或听力障碍，无酗酒史；2.ASA分级Ⅱ或Ⅲ级，性别不限，年龄18岁；3.术中MAP、HR和失血量记录完整；4.术后谵妄的评估需满足以下条件：(1)评估量表可靠，符合美国精神医学学会《精神障碍诊断与统计手册第4版》或更新版本、国际疾病分类标准编码的诊断标准，或基于上述定义的临床评估量表，如意识模糊评估量表、谵妄分级量表、NEECHAM意识模糊量表等；(2)评估人员可靠，具有谵妄诊断和治疗的经验；(3)术后7d内至少每天评估1次。
通过阅读病例和查阅相关检查结果，收集以下临床资料，包括年龄、性别、BMI、ASA分级、文化程度、既往病史(心电图异常、器质性心脏病和冠心病、高血压、糖尿病、脑卒中、肝肾功能异常、贫血和低蛋白血症)、手术情况[麻醉方式、是否应用具有抗谵妄作用的药物(如右美托咪定[5])、麻醉时间、手术时间、术中失血量和输血量、心律失常发生情况、术中最低MAP和最低HR]、术后谵妄发生情况、ICU停留时间和术后住院时间、术后30d内死亡情况等。根据术后7d内谵妄的发生情况分为2组：谵妄组和非谵妄组。SAS评分标准见表1。
采用SPSS19.0软件进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用单因素方差分析，偏态分布的计量资料采用中位数(四分位数间距)[M(Q)]表示，组间比较采用秩和检验。计数资料比较采用χ2检验。绘制SAS判断术后谵妄的受试者工作特征曲线(ROC)，计算曲线下面积及其95%可信区间；计算约登指数(约登指数＝敏感度＋特异度－1)，根据最大约登指数值对应的SAS为判断谵妄发生的最佳临界值。P0.05为差异有统计学意义。
结 果
例患者中有36例发生了术后谵妄，发生率为25.0%。
与非谵妄组比较，年龄≥65岁、术前低蛋白血症和脑卒中的比率升高(P0.05)，见表2。
与非谵妄组比较，谵妄组术中失血量和输血量、术中最低HR发生率升高(P0.05)，见表3。
与非谵妄组比较，谵妄组术后住院时间延长(P0.05)，见表4。
SAS预测术后谵妄的ROC曲线下面积为0.86，95%可信区间为0.79～0.91，临界值为6分，灵敏度为86%，特异度为83%。
讨 论
Gallagher等[6]的回顾性研究发现，胰十二指肠切除术患者术后谵妄的发生率为14%。Ito等[2]的前瞻性研究发现，胰十二指肠切除术患者术后谵妄的发生率为19.9%。本研究中术后谵妄的发生率为25.0%，略高于上述研究，可能与本研究患者术前低蛋白血症比率高、术中失血量多有关。
本研究结果显示，与非谵妄组比较，谵妄组年龄≥65岁的比率升高。有研究表明，高龄是胰十二指肠切除术患者术后谵妄的独立危险因素[2,6]。本研究结果还表明，与非谵妄组比较，谵妄组术前低蛋白血症的比率升高。有研究表明，术前低蛋白血症是胰十二指肠切除术患者术后谵妄的独立危险因素[7]。
ROC曲线下面积是综合判断指标对临床事件诊断和预测价值的重要参数。曲线下面积0.5～0.7(不包括0.7)提示指标具有低度预测价值；0.7～0.9(不包括0.9)时提示指标具有中度预测价值；0.9～1.0时提示具有高度预测价值。本研究结果表明，SAS预测术后谵妄的ROC曲线下面积为0.86，95%可信区间为0.79～0.91，临界值为6分，灵敏度为86%，特异度为83%，提示术中SAS可预测胰十二指肠切除术患者术后谵妄的发生。
本研究属于回顾性研究，术后谵妄的判定依赖于原始病历资料诊断时采用的评估量表。虽然这些评估量表均被临床用于对术后谵妄的评估，但各评估量表的灵敏度和特异度存在差别[8]，可能对本研究的结果有一定的影响。本研究是小样本、单中心、回顾性研究，且手术种类单一，因此，SAS预测术后谵妄的价值尚需更为广泛的大样本、多中心、前瞻性和多病种的研究。
综上所述，术中SAS可预测胰十二指肠切除术患者术后谵妄的发生。
参 考 文 献
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