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（一）胆总管途径
经胆管达肝门的路径称为胆总管途径，这是一条进达一级肝门的常用途径，已有多年历史。临床应用时，宜注意以下几个问题。
肝十二指肠韧带静脉曲张引起肝十二指肠韧带静脉曲张的原因较多，如肝胆管结石、胆汁性肝硬化、门静脉高压症、门静脉海绵样变、V型医源性胆道损伤、外伤性胆道损伤、门静脉炎、门静脉栓塞等，此类患者胆管壁内静脉曲张，切开胆管易导致大出血。文献报道，切开1cm胆总管，失血量高达ml。因此，为此类患者切开胆管时应注意：①胆总管扩张内径达1.5cm左右，而且胆管内有胆石存在；②术前仔细观察CT片，寻找胆管壁上血管间隙或血管“峡谷”；③以胆石为切开指标，“围堰法”切开胆管壁血管间隙或血管“峡谷”处，切记不能把曲张静脉全部结扎或缝扎；④安置好普林格尔（Pringle）止血带，或临时夹持肝固有动脉。从年至今，笔者先后收治该类患者60余例，均未出现大出血。
胆管黏膜分离为胆管结石、胆管炎患者做胆管壁切开时，常出现胆管黏膜与胆管壁层分离，显示胆管黏膜膨出，以致切开胆管壁层后不能进达胆管腔，遇此宜注意：①用“四边法（边穿刺、边缝、边扎、边牵）”缝扎胆管口，应做胆管壁全层缝扎；②切开胆管壁层后，如见绿色透明胆管粘连，宜用尖刀片戳破，流出绿色或无色清水样胆汁后，再加做胆管全层缝扎，并以胆道扩张器插入探查，如顺利进达肝内、外胆管，予以证实无误。
胆管变异（图1-0-6）临床上常见的是肝左、右管低位汇合，甚至胆囊管及肝左、右管“三重组合”。遇此，胆囊切除后，经胆囊管残端插入胆道扩张器，看是否能进达肝右管、肝左管或十二指肠内。
（二）胆道瘘管途径
经各种胆道瘘管路径到达一级肝门的路径，称为胆道瘘管途径。临床应用时，应注意以下几点。
种类：常见的胆道瘘多种多样，如胆总管十二指肠瘘、胆囊十二指肠瘘、胆囊结肠瘘、胃肝左管瘘、胆道心包瘘、胆道胸膜瘘、支气管胆瘘、胆道腹膜瘘、胆道皮肤瘘、胆道肾盂瘘等，以胆道十二指肠瘘、肝切除后胆瘘为多。
病因：引起胆道瘘的原因多种多样，如外伤性肝破裂，合并胆管瘘；肝叶（段）切除，合并肝断面胆瘘；胆源性肝脓肿破裂，合并胆瘘；肝门胆管癌，经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）后合并胆瘘；肝胆管结石，施行胆肠Roux-en-Y术后；胆总管探查，不正确的T形管放置等。
治疗：对各种胆瘘应酌情施治，解除致瘘的胆管梗阻是治疗各种胆瘘的原则。通过各种胆道瘘管，寻找引起胆瘘的胆管梗阻狭窄处，亦可经此配合使用各种入达肝门的途径，解除狭窄，去除病灶（图1-0-7）。术前正确应用高压氧舱及预防性抗生素治疗，术野、创面使用“三合一液（生理盐水ml+络合碘50ml+去甲肾上腺素1支）”。
（三）左肝内叶4-b段（S4_b）胆管途径
经S4.b胆管切开，顺行到达一级肝门的路径，称为s4.b胆管（肝左内叶胆管下段，S4为肝左内叶胆管）途径（图1-0-8）。临床应用时，宜注意以下几点。
放置Pringle止血带，离断肝桥，显现S4-b胆管。
穿刺S4-b胆管获得胆汁，用“四边法”沿胆管纵轴切开胆管，经由肝左内叶胆管、肝左管达一级肝门。
本路径适用于一级肝门、肝左管因各种原因粘连、结构紊乱、显示不清患者。
S4-b胆管一般纤细，胆管壁薄如膜，内径0.2cm左右，寻找胆管腔应根据胆汁液柱辨清胆管腔及胆管壁，用5-0或6-0薇乔线缝扎、牵引胆管断端壁2?3针，再以蚊式钳或胆道扩张器插入胆管腔引导，逐渐切开、延长胆管壁。
（四）肝方叶胆管途径
经肥大肝方叶胆管进达一级肝门路径，称为肝方叶胆管途径（图1-0-9）。临床应用时，应注意以下几点。
本途径适用于肝方叶显著肥大，其内胆管重度扩张、充填胆石患者，是笔者年在湖南雪医院与该院舒先友医师共同发现。当时患者（男，65岁）全肝内结石，多级胆管狭窄，肝方叶重g，其胆管内径达2.5cm，充满胆石。切开结石感明显处胆管，解除S4.b胆管狭窄，组成内径达6cm的肝胆管盆，复查无胆石残留。此后经该路径处理类似病例18例，均获得良好效果，故称此入肝途径为肝方叶胆管途径。
安置Pringle止血带，阻抗入肝血流。
离断肝桥。游离肝方叶基部，经肝方叶结石感明显处切开肝方叶胆管，顺肝方叶胆管延长达S4.b胆管、肝左内叶胆管、肝左管达一级肝门，矫治S4.b胆管等狭窄，组成肝胆管盆。
（五）肝圆韧带途径途径
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以上内容摘选自：《高位胆管狭窄病例解析》
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