近期获得一本吴金术教授撰写的肝胆管结石治疗病例精选，里面讲述了教授工作65年的工作经验。我也曾亲眼目睹过教授手术，现重读其学术著作，叹为观止。今将“14条入肝途径”摘抄总结，与君共享。
（一）胆总管途径
经胆总管、肝总管达到肝门的路径称为胆总管途径，这是胆道手术最常使用的途径，已有多年历史。临床应用应注意以下几个问题。
1.肝十二指肠韧带内静脉曲张
引发肝十二指肠韧带内静脉曲张的原因较多，如肝胆管结石如肝胆管结石、胆汁性肝硬化、门静脉高压症、门静脉海绵样变、V型医源性胆道损伤、外伤性胆道损伤、门静脉炎、门静脉栓塞等，此类患者胆管壁内静脉曲张，切开胆管易导致大出血。文献报道，切开1cm胆总管，失血量高达ml。因此，为此类患者切开胆管时应注意：①胆总管扩张内径达1.5cm左右，而且胆管内有胆石存在；②术前仔细观察CT片，寻找胆管壁上血管间隙或血管“峡谷”；③以胆石为切开指标，“围堰法”切开胆管壁血管间隙或血管“峡谷”处，切记不能把曲张静脉全部结扎或缝扎；④安置好Pringle止血带，或临时夹持肝固有动脉。
2.胆管粘膜分离
胆管结石、胆管炎患者做胆管壁切开时，常出现胆管黏膜与胆管壁层分离，显示胆管黏膜膨出，以致切开胆管壁层后不能进达胆管腔，遇此注意：①用“四边法（边穿刺、边缝、边扎、边牵)”缝扎胆管口，应做胆管壁全层缝扎；②切开胆管壁层后，如见绿色透明胆管粘连，宜用尖刀片戳破，流出绿色或无色清水样胆汁后，再加做胆管全层缝扎，并以胆道扩张器插入探查，如顺利进达肝内、外胆管，予以证实无误。
3.胆管变异
临床上常见的是肝左、右管低位汇合，甚至胆囊管及肝左、右管“三重组合”。遇此，胆囊切除后，经胆囊管残端插人胆道扩张器，看是否能进达肝右管、肝左管或十二指肠内。
（二）胆道瘘管途径
经各种胆道瘘管路径到达一级肝门的路径，称为胆道瘘管途径。
1.种类常见的胆道瘘多种多样，如胆总管十二指肠瘘、胆囊十二指肠瘘、胆囊结肠瘘、胃肝左管瘘、胆道心包瘘、胆道胸膜痿、支气管胆瘘、胆道腹膜瘘、胆道皮肤瘘、胆道肾盂瘘等，以胆道十二指肠瘘、肝切除后胆瘘为多。
2.病因引起胆道瘘的原因多种多样，如外伤性肝破裂，合并胆管瘘；肝叶（段）切除，合并肝断面胆瘘；胆源性肝脓肿破裂，合并胆瘘；肝门胆管癌，经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）后合并胆瘘；肝胆管结石，施行胆肠Roux-en-Y术后；胆总管探查，不正确的T形管放置等。
3.治疗对各种胆瘘应酌情施治，解除致瘘的胆管梗阻是治疗各种胆瘘的原则。通过各种胆道瘘管，寻找引起胆瘘的胆管梗阻狭窄处，亦可经此配合使用各种入达肝门的途径，解除狭窄，去除病灶。术前正确应用高压氧舱及预防性抗生素治疗。
（三）左肝内叶S4b段胆管途径
胆管S4b切开，顺行到达一级肝门的路径，称为S4b胆管途径（肝左内叶胆管下段；S4为肝左内叶胆管）。临床应用时，宜注意以下几点。
1.放置Pringle止血带，离断肝桥，显现S4b胆管。
2.穿刺胆管获得胆汁，用“四边法”沿胆管纵轴切开胆管，经由肝左内叶胆管、肝左管达一级肝门。
3.本路径适用于一级肝门、肝左管因各种原因粘连、结构紊乱、显示不清患者。
4.S4b胆管一般纤细，胆管壁薄如膜，内径0.2cm左右，寻找胆管腔应根据胆汁液柱辨清胆管腔及胆管壁，用5-0或6-0薇乔线缝扎、牵引胆管断端壁2-3针，再以蚊式钳或胆道扩张器插入胆管腔引导，逐渐切开、延长胆管壁。
（四）肝方叶胆管途径
经肥大肝方叶胆管进达一级肝门路径，称为肝方叶胆管途径。本途径适用于肝方叶显著肥大，其内胆管重度扩张、充填胆石患者。切开结石感明显处胆管，解除胆管狭窄，组成内径达6cm的肝胆管盆，复查无胆石残留。注意需安置Pringle止血带，阻抗入肝血流。离断肝桥。游离肝方叶基部，经肝方叶结石感明显处切开肝方叶胆管，顺肝方叶胆管延长达S4b胆管、肝左内叶胆管、肝左管达一级肝门，矫治S4s胆管等狭窄，组成肝胆管盆。
（五）肝圆韧带途径
经肝圆韧带顺行或逆行切开肝左管、肝左内叶胆管的路径，称为肝圆韧带途径。
1.肝圆韧带途径的使用率已占全部人肝途径的87.5%。这种途径是在年6月22日为一例肝胆管结石患者手术时发现的。患者男，38岁，既往由于肝胆管结石已先后3次施行胆总管探查术，症状仍未改善。为患者施行肝胆管盆式Roux-en-Y术，术中切断肝桥，切除肥大肝方叶，于肝圆韧带右侧、左肝前纵沟右侧切开肝左管口狭窄处及肝左管达肝左内叶胆管，清除左肝内胆石g。术后复查，未见胆石残留，恢复平顺。从此产生了肝圆韧带途径，至今用该路径处理类似病例已达1万多例。
2.肝圆韧带途径位于肝桥下、左肝前纵沟右侧，其左侧与肝圆韧带、肝门静脉左支的矢状部及囊部相伴，其下方与肝方叶基部相邻，有时被肝方叶盖被或盖埋，因此，经肝圆韧带途径常须切断肝桥、移除肝方叶，方能显现肝左管、肝左内叶胆管、尾状叶左管管口、肝左外叶胆管口、肝右管口及S4b胆管口，肝圆韧带途径是进入左肝甚至右肝的最为常用的途径。
3.肝圆韧带途径的变异很大，必须认真识别、应用。（1）肝桥可大可小，临床上肝桥可无，亦可像一片纤维薄膜，或肥大到直径达8cm。(2）左肝前纵沟可宽可窄、可深可浅，临床上左肝前纵沟可深达10cm、宽达3cm。（3）肝方叶是指左肝前方的肝左内叶舌状部分，可大可小，其小到基本上看不见，大可达到g。（4）肝左管可缺如，尾状叶胆管共干开口于肝左管，肝左内叶胆管与肝左外叶胆管平行，肝右前叶胆管异位开口于肝左管。（5）肝门静脉左支99%位于肝左管后下方，但亦有1%的病例肝门静脉位于肝左管左前方。肝左管前方一般无静脉曲张，但门静脉海绵样变时，肝左管前方可被曲张静脉占据。
（六）左肝外叶胆管途径及不保留肝门静脉矢状部肝左外叶胆管途径
1.保留与不保留肝门静脉矢状部途径是吴金术教授与谌忠友教授、周海兰教授在年发现，此后逐渐广泛应用于临床，未出现过左肝坏死的病例。
2.应用肝左外叶胆管途径时，宜充分游离左肝，显现肝圆韧带途径，使左肝前纵沟、肝左外叶胆管及肝门静脉矢状部展现术野，肝左外叶充分舒展，并安置Pringle止血带。
3.一般来说，左肝肥大宜用保留肝门静脉矢状部肝左外叶胆管途径；而左肝萎缩，试夹闭肝门静脉矢状部，左肝无缺血分界线，可用不保留肝门静脉矢状部肝左外叶胆管途径。
4.经保留肝门静脉矢状部肝左外叶胆管途径时，用“四边法”切开结石感明显处胆管，或经已切开的肝左管插入弯血管错达肝左外叶胆管做引导，切开肝左外叶胆管，用“四边法”逐渐延长切开胆管。
5.经不保留肝门静脉矢状部肝左外叶胆管途径时，宜用“四边法”逐渐延长切开肝左外叶胆管及肝门静脉矢状部，全程敞开肝左管、肝左外叶胆管。
（七）胆囊床途径
经过胆囊床切开肝右管、肝右前叶、肝右前叶下段胆管的路径，称为胆囊床途径。临床应用时应注意以下几点。
1.胆囊床途径是年1月1日发现的。患者（男，32岁）患有肝内胆管结石20年，肝右管充满胆石，肝右管口狭窄。当时给予连续硬膜外麻醉、右上腹“反L”形切口人腹，分离粘连、切除胆囊后，用一把长弯钳伸人肝右管，正拟切开肝右管口时，突然停电，肝右管出血，立即紧捏肝十二指肠韧带止血，10分钟后重新来电，安置Pringle止血带，吸净腹内积血，发现肝右前叶胆管穿通出血，紧急之下切开肝右管、肝右前叶胆管、肝右前叶下段胆管，缝扎肝右前叶胆管壁出血点，清除肝右前叶胆管内结石，拼合组成肝胆管盆，内径达6cm。此后，称此为胆囊床途径，并大量应用于临床，成为进入右肝内的常用途径。
2.安置肝十二指肠韧带止血带（Pringle止血带)，切除胆囊，必要时移除肝中静脉左下方及肝右管、肝右前叶胆管前壁前的肝组织，显现肝右管、肝右前叶胆管。“右鱼钩”形肋缘下切口，游离右肝膈粘连及韧带，右膈下填塞纱布垫托出右肝，更有助于显现肝右前叶胆管。
3.直角弯钳插入肝右管、肝右前叶胆管及肝右前叶下段胆管做引导，用“四边法”切开胆管，有利于肝右前叶胆管、肝右前叶下段胆管的切开。
4.如果肝右前叶胆管、肝右前叶下段胆管结石感明显，亦可阻断入肝血流，直接切开结石感明显处胆管，顺胆管走向用“四边法”延长切开胆管，顺行到达一级肝门。
（八）肝右后叶胆管途径
经肝右后叶胆管结石感处切开肝右后叶胆管的路径，称为肝右后叶胆管途径（Rouvierc沟途径），由于此路径正处于Rouviere沟，故又称Rouviere沟途径。
1.肝右后叶胆管途径是年为一例肝右后叶肥大、胆管重度扩张，充填大量胆石患者手术时发现的。患者Rouviere沟宽大、结石感明显，经结石感明显处切开，用“四边法”逐渐延长切口，全程切开，清除胆石，完成盆式Roux-en-Y术，术后复查无胆石残留，恢复平顺，此后该途径逐渐用于临床。
2.临床使用该途径时应注意以下几点：（1）腹部切口宜用“鱼钩”样右上腹“反L”形切口。（2）充分游离右肝，右膈下填塞纱布垫，托出右肝。（3）肝右后叶肥大，Rouviere沟宽大，结石感明显，可用“四边法”切开肝右后叶下段胆管，逐渐向一级肝门延长切开，亦可经肝右后叶插入长弯血管钳达肝右后叶胆管，逆行“四边法”逐渐延长切开胆管。（4）安置Pringle止血带，查看或试夹肝右管前壁有无跨越的肝右前叶肝门静脉支或动脉支，右肝是否出现缺血分界线。如果出现分界线，应做保留肝右前叶肝门静脉支的胆管切开，临床上出现此种情况的患者约占43%。
（九）尾状叶胆管途径
经尾状叶胆管直接切开的路径为尾状叶胆管途径，分尾状叶左管途径和尾状叶右管途径。临床应用时，注意以下几点：
1.腹部切口足够宽大，使术野得以充分显露，为此宜充分切断肝的三角韧带、冠状韧带、肝肾韧带，配合翻转左肝或右肝，显现尾状叶左段或尾状叶右段。
2.安置好Pringle止血带。
3.充分配合肝圆韧带途径、胆囊床途径，显现切开肝左管或肝右管，显露尾状叶左管或尾状叶右管。
4.扪触结石感明显处或穿刺获得胆汁处，用“四边法”予以切开，进达一级肝门。
5.注意尾状叶胆管变异。
（十）桥袢空肠途径
经桥袢空肠到达一级肝门的路径称为桥袢空肠途径。临床使用时宜注意以下几点：
1.常见的桥袢空肠、胆道吻合术；
2.施行胆肠内引流术后腹内常广泛粘连，利用桥袢空肠途径时要辨清胆肠吻合口；辨清胃、十二指肠、横结肠；辨清桥袢空肠近端及远端，即“来龙去脉”。
3.离断胆管空肠桥袢吻合时，注意移除胆肠吻合口纤维瘢痕组织，显现吻合口；心耳钳钳夹吻合口桥袢空肠；沿胆肠吻合口离断，显现一级肝门，辨清肝左、右管及肝总管。
（十一）结石感途径
经肝内外胆管结石感明显处切开胆管的途径为结石感途径，临床应用应注意以下几点：
1.足够宽大的腹壁手术切口，游离左、右肝。安置Pringle止血带，充分利用肝圆韧带途径、胆囊床途径等，显现一级肝门。
2.于结石感明显处或胆管内，以弯钳指引、顶推，用“四边法”予以切开，顺胆管延长切开，敞开胆管狭窄，与一级肝门沟通，清除胆石。
3.缝合胆管切口时，用4-0Prolene线做胆管壁连续缝合。注水测试无胆漏、出血。
（十二）T形管瘘管途径
经胆总管T形管瘘管到达一级肝门的路径为T形管瘘管途径。临床应用时注意以下几点。
1.胆管T管的放置一般分两种，即T形管直臂经胆总管切口引出和经胆总管右侧壁另戳孔引出。
2.由于T形管位置的改变，形成瘘管的组织不一样，T形管直臂经胆总管前壁引出，其瘘管壁由十二指肠、小肠、大网膜组成，而经胆总管右侧壁另戳孔引出，其瘘管壁可能由肝脏面、后腹膜、横结肠等组成，分离瘘管时应予以注意。
3.瘘管成熟时间一般为3个月左右，因此，择期经T形管瘘管途径进入一级肝门再手术，时间宜在3个月以后，应做好充分的术前准备，如高压氧舱治疗7-14天、预防性应用抗生素等。
（十三）肝叶（段）切除途径
利用肝叶（段）的切除显现、进达一级肝门的路径，称为肝叶（段）切除途径。临床应用时注意以下几点。
1.肝叶（段）切除是治疗肝脏疾病（如肝肿瘤、外伤、结石等）的有效手术，已为共识。
2.肝切除的指征仅限于肝肿瘤、肝胆管纤维化囊性变、肝脓肿，一定要严格把握，任意放宽切除肝的指征都是不当之举。
3.任何肝叶（段）都可以切除，切除的范围可大可小，甚至可以全肝切除、肝移植，而临床上用于肝叶（段）切除途径去显现一级肝门的是肝方叶切除、肝左外叶切除、肝右前叶切除等。
4.切除肝叶（段）时注意以下几点。①止血：正确使用入肝血流阻断方法，如Pringle止血带、Glisson鞘外阻断或鞘内阻断、腔静脉阻断；②尽量做到解剖性肝切除，必要时局部肝组织剔除，亦是有效的手段；③正确、有效地使用分离、解剖肝的器械、方法，如电凝、电刀、超声刀、“微榨法”等；④配合其他人肝途径解除狭窄，通畅引流。
总之，在临床中肝圆韧带途径、胆囊床途径、胆总管途径使用率最高；进达一级肝门有的病例只需一条途径便可满意到达，而有的病例常需要几条途径联合应用，如有的复杂肝胆管结石病例常需要6条以上途径配合。
14条入肝途径为大量患者避免肝切除的同时，也为后来解剖性肝切除的发展获得大量临床解剖学经验。本文所有内容均引自《高位胆管狭窄病例解析》，淘宝可购买，欢迎大家阅读共同学习。
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