十二指肠瘘

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多图盘点胃肠道重建方式胃食管结合部肿 [复制链接]

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胃食管结合部一般指食管远端与胃近端的部位,鳞状上皮和腺上皮相移行的地方。

Siewert分型(亦:Munich分型):

SiewertⅠ型:肿瘤中心位于齿状线上方,距齿状线1~5cm,且累及齿状线。

SiewertⅡ型:肿瘤中心介于齿状线以上1cm和齿状线以下2cm之间,且累及齿状线。

SiewertⅢ型:肿瘤中心位于齿状线以下,距齿状线2~5cm,且累及齿状线。

尽管当前对胃食管结合部肿瘤(AEG)的手术切除方式及重建方式有争议,但是根据国际抗癌联盟(UICC)第8版指南:SiewertⅠ型及SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌的TNM分期应参照下段食管癌,而SiewertⅢ型的TNM分期则应参照胃癌。

一        

SiewertⅠ型的手术方式

手术方式:经胸入路食管次全切及纵隔淋巴结清扫。

吻合方式:

01食管癌根治术lvor-Lewis吻合                

所谓IvorLewis手术,就是经右侧胸部、腹正中做两个切口手术,分别做切除和吻合,具体吻合方式多样。

右胸及腹部切口食管癌切除术(1)右胸及腹部切口;(2)食管胃切除范围;(3)主动脉弓上食管胃吻合术(图源:《实用外科学》)

02食管-管状胃吻合                

行近端胃切除,在离断部分胃大弯及胃小弯血管后,在保证肿瘤切缘的前提下,裁剪部分小弯侧胃组织,保留胃右血管及网膜右血管,切缘做间断全层缝合、浆肌层包埋,制成管状的大弯侧胃体,再将其与食管吻合。

左:裁剪前;右:裁剪后(图源:自己画的)

二        

SiewertⅡ型的手术方式

手术方式:尽管对传统手术还是微创手术,其重建方式争议较大,但是有研究证明经腹的安全性高于经胸切除术;其重建方式主要有:食管空肠吻合与食管残胃吻合。

01食管空肠吻合                

①双通道吻合

在Treiz韧带下方15~20cm处切断空肠,空肠远端与食管行端侧吻合或者侧侧吻合(a),空肠残端缝闭(b);食管空肠吻合口(a)下方10~15cm空肠与残胃行侧侧吻合(c);近端空肠在食管空肠吻合口(a)下方40~45cm与空肠行侧侧吻合(d),空肠残端缝闭(e)。

图源:自己画的

②空肠间置法

适用于残胃体积较小患者。

术中利用一段空肠,上端与食管吻合,下端与胰十二指肠吻合,而在空肠的中间部位,开出吻合口与手术后的残胃进行吻合。

左:术中视图(图源:参考文献[12]);右:示意图(图源:自己画的)

02食管残胃吻合                

①管状胃吻合

自己往前翻吧。

②Sideoverlap(SOFY)法

游离腹段食管,固定残胃、重建胃底;拉出腹段食管与残胃重叠约5cm,用直线切割闭合器行食管左侧壁与胃前壁侧侧吻合,激发时逆时针旋转,最后用可吸收线关闭共同开口。

a.在胃前壁的中心做一个小切口,与食管残端的左侧重合。b.将45mm线性吻合器前端分别插入食道和胃中。c.线性吻合器沿其轴线逆时针旋转,将胃壁缝合到食道左侧。d.胃壁入口孔由大约8针4-0可吸收缝线缝合(图源:参考文献[11])

残胃压力增大时,食管背段可起活瓣作用,单向抗反流。

③Double-flap肌瓣成形术(DFT)

a.在残胃上做「H」形标记;b.解剖粘膜下层和肌肉层之间,制作「H」形皮瓣;c.方形胃组织的顶部和食管后壁用三到四根缝线相互连接;d.后壁食管胃造口术中,连续缝合食管后壁全层和胃黏膜与黏膜下层(图源:参考文献[13])

a.连续缝合食管和胃的黏膜层,间断缝合食管前壁肌层和胃黏膜下层;b.间断缝合皮瓣;c.间断缝合皮瓣底部和食管浆肌层;d.完成吻合的视图(图源:参考文献[13])

方法:腹腔镜完成胃切除术,在残胃上标记一「H」形,距残胃顶端3~4cm;沿着「H」形标记线分离浆膜与胃肌层,制作浆肌瓣;在「H」形横行上边4等分间断缝合食管后壁,横行下边与切开的胃壁间断缝合3针,食管后壁断端全层与胃壁粘膜和肌层连续缝合,食管前壁与胃间断缝合,双瓣间断缝合包绕吻合口。

优点:胃食管吻合口被双肌瓣包裹成柔软瓣膜。起到单向阀门的作用,可起到抗返流效果;其次双肌瓣只有一个吻合口,且吻合口做浆肌层包裹,吻合口漏发生率低。

三        

SiewertⅢ型的手术方式

手术方式:多采用全胃切除

吻合方式:

01overlap吻合                

在食管空肠功能性端端吻合的基础上进行了改良,将食管与空肠行侧侧吻合。

左:在空肠侧肠系膜侧吻合口远端约7cm处横行切开一个小口,并在食管残端左壁上做一个小孔;中:吻合器的一个叉子插入空肠,另一个叉子插入食管腔,吻合食管和空肠;右:间断缝合吻合器入口(图源:参考文献[15])

左:完成后的示意图;右:完成后的腹腔镜视图(图源:参考文献[15])

对食管侵犯2cm的AEG患者行overlap法食管空肠吻合术,纵隔内空间狭小,吻合难度较大,存在一定局限性。

02π吻合                

在切断食管前,将腹段食管与远端空肠之间以直线切割吻合器行侧侧吻合,再以直线切割吻合器关闭共同开口,形成类似π的结构。

操作步骤:

①胃周围游离、离断及淋巴结等,类似传统全胃切除术;

②裸化膈下食管并结扎,可防止消化液溢出及术中用于牵拉食管;

③距离屈氏韧带远端20~30cm处空肠与食管右侧远端侧侧吻合;

④切断并闭合部分食管空肠吻合处;

⑤切除胃,余下近端空肠与距离食管空肠吻合口50cm处远端行侧侧吻合

图源:参考文献[16]

03自牵引后离断食管空肠吻合法(SPLT)                

用结扎带牵引食管下段,在结扎点近端2~3cm打孔,与空肠肠段行侧侧吻合后,以直线吻合器切断食管及近端空肠,并交错前后壁,形成三角形结构。

1a.结扎食管;1b.食管打孔;1c.空肠打孔及系膜处理;1d.食管-空肠侧-侧吻合;1e.切除共同开口;1f.空肠-空肠吻合(图源:参考文献[17])

04

Orvi?食管空肠吻合

                

操作步骤:

①游离食管腹段,在贲门上4~5cm离断食管;

②经口置入Orvil胃管,经腹在食管断端开小口,约3mm,使Orvil胃管头端经小孔穿出,直至抵钉座达到食管断端;

③拖出近端空肠,距Treitz韧带约15~20cm处切断空肠,距远端空肠开口50~60cm处行近端空肠-远端空肠端侧吻合术,关闭空肠远端开口;

④充分游离食管腹段后,取剑突下正中切口约8~10cm,开腹直视采用传统荷包缝合方法将抵钉座置入食道下端,常规行食管-空肠Roux-en-Y吻合或食管-残胃吻合。

1.游离裸化胸段食管;2.切开食管放置抵钉座;3.抵钉座放置后直线切割吻合器切断食管;4.牵出抵钉座;5.腹腔镜下完成吻合;6.吻合后检查吻合口(参考文献[18])

优点:

①减少抵钉座置入过程的损伤;

②腹腔镜下无需荷包缝合,简化手术过程;

③首先关闭食管残端,相比其他方式可明显减少腹腔污染;

④对于较高位置的肿块,使用OrVil装置联合头端可旋转式吻合器可获得比荷包缝合更高的切缘,保证足够的食管安全切缘,并降低吻合口瘘的发生。

总结

临床实际工作中,具体吻合方式可结合术者操作水平、当地医疗条件、经济因素等等进行综合考虑。

有研究者根据自身经验,认为:

SiewertⅡ型AEG,多采用腹腔镜近端胃切除+食管管状胃侧侧吻合,对于SiewertⅢ型AEG,多采用腹腔镜全胃切除术+食管空肠Overlap法或者Orvil?法吻合。

策划

张洁

投稿

zhangjie4

dxy.cn

题图

站酷海洛

                                          参考资料                              (上下滑动查看):[1]LiKK,BaoT,WangYJ,etal.ThePostoperativeout
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