“愚公精神”用来形容坚忍不拔、不懈奋斗的精神，“愚公们”做人做事都彰显出了“下定决心，不怕牺牲，排除万难，去争取胜利”的克难奋进精神。医院东昌府院区肝胆疝外科自成立以来，不断学习、拓展新业务、新技术，形成了一支技术精湛、梯队合理的专业治疗团队。
在科主任姚明*的带领下，肝胆疝外科团队不断克难、创新，开创了一个又一个科室新手术，尤其在疝病治疗领域，从传统的腹外疝修补，到现在的腹腔镜微创手术治疗，年手术余例，深得广大患者认可，将“愚公精神”注入到专业的发展中，成为一支专业的搬“疝”团队。今天，我们一起听姚明*主任讲一讲他们是如何处理一例特殊病例的。
这是一个平常又特殊的病例——脐疝合并双侧腹股沟疝，说其平常是因为这种病例单独分开来讲是我们平时最常见的病，特殊是因为这个病人同时有三个部位的疝，而且都需要同时处理。
针对腹股沟疝的治疗方式多种多样，包括传统的开放直接缝合修补的方法（具体又有巴西尼、休达爱、麦克卫等），开放的无张力补片修补方法（包括经典的李金斯坦、网塞、kugel、改良kugel、腹膜前、生物补片等）；还有腹腔镜微创手术治疗方法，单孔或三孔操作下的TAPP、TEP方法，可谓方法繁多，选择够难。
针对脐疝的治疗方法也有众多选择，有传统的开放直接缝合修补，也有开放的onlay或者sublay的无张力补片修补术，还有腹腔镜微创手术，包括常用的IPOM，目前流行的TES、TVS手术，还有一些顶尖的疝外科专家可以单孔微创进行此类手术，也是颇多选择。
在这么多的治疗方法中如何选择、如何决策，有没有一种集合各种治疗方法的众多优点又能避开众多治疗方法缺点的手术呢，这种方法要最大限度满足病人的需求，即创伤小、恢复快、花费低、外观美、住院短、效果好。病人提出的具体要求，我们就要认真对待，并且我们是专业的疝外科医生，有自我标准时刻提升的责任。只有这样，面对各种复杂病情，我们才会应对自如，信心满满。为此，我们科室全体医护人员认真的做了术前讨论，大致内容和情景如下：
1、首先主管医师李操汇报了病例情况，患者男性，64岁，BMI23.5，脐部及右侧腹股沟区可复性包块2年入院。查体结果显示：脐部可及突出包块，可回纳，脐疝疝环缺损1.5厘米，右腹股沟包块进入阴囊，包块大小8x5x4cm，质软，不透光，包块处可及肠鸣音，可用手回纳腹腔，外环口可容两指通过，左侧腹股沟屏气增大腹压时可及包块突出外环口，约3x2x2厘米大小，自行回纳腹腔，外环口可容小指通过，指压内环口双侧包块均不突出。腹部CT平扫提示：脐部缺损、双侧腹股沟疝印象，由此病人诊断为双侧腹股沟疝、脐疝。同时，李操医师提出了给于病人拟行腹腔镜下TAPP处理双侧腹股疝，脐疝给予行腹腔镜下IPOM的治疗方法，供大家参考。
2、陈世广医师提出双侧腹股沟疝给予行经典的开放李金斯坦无张力疝修补术，针对脐疝行开放sublay手术，这样可以达到较好的治疗效果，并能减少病人的费用。
3、周博主治医师建议行腹腔镜下的双侧腹股沟疝TAPP或TEP术，脐疝部位行开放腹膜前补片修补，脐疝疝环可以缝合关闭，这样减少腹部切口，仅脐部一个切口，可以兼顾微创及开放手术的优势。
4、王之浩主治医师建议可以采用先脐旁横行切口作为进境孔行TEP治疗双侧腹股疝，针对脐疝可于下腹部腹膜前间隙置入穿刺套管，由下向上，足侧入路行脐疝后鞘前修补即TES，这样可达到全部微创手术，使切口最小化，因为不接触腹腔，可使用普通平片，降低了费用，而且效果显著，具有明显优势。
5、姚鑫主治医师针对病人较为复杂的脐疝合并双侧斜疝病情，身体一般状况，经济承受能力，目前疝病诊疗各种方法的复发率，提出鉴于较高的复发率和术后明显的疼痛和需要较多的切口，不建议传统修补的方法，最好采用无张力修补方法，目前我们科室针对腹股沟疝无论TAPP还是TEP均为成熟的治疗方法，针对脐疝我们近两年来做了20余例足侧入路的腹腔镜脐疝修补术，包括后鞘前修补（TES）和后鞘后腹膜前修补术（TVS），本例病人可选择完全腹膜外腹腔镜疝修补术（TEP）联合脐疝TES或TVS，就是穿刺的操作孔布置较多，但总体来说，符合病人的要求，可以通过完全腹腔镜下进行修补，术中脐疝疝环关闭可延长脐部戳口，开放下缝合关闭以缩短手术时间。
6、孙永梅护士长对于本例病人的入院健康指导、科普宣教、术前准备，术后管理、出院后随访等提出按照ERAS理念贯穿病人的整个诊疗过程，使病人有一个好的就医体验。
7、科主任姚明*副主任医师同意以上医师的意见，并提出关于疝病诊疗的多样性也体现了疝病本身的复杂性，疝病本身是一种良性疾病，一旦发生，手术是唯一能治愈的手段，所以疝外科医师的诊疗策略对病人来说尤为重要，直接关乎病人的一生，病例多了，病情复杂了，复发和感染是不可避免的一道壁垒，最大限度减少复发和感染是我们一直的追求目标。自有外科医生参与疝病手术以来，疝外科的发展逐渐进步，尤其近10余年来腹腔镜疝手术更是带来了疝外科诊疗的突飞猛进的飞跃发展。对比腹腔镜疝手术的创伤小恢复快的明显优势，传统的手术所占比例逐渐减少，医院东昌府院区肝胆疝外科自年开始腹腔镜疝修补手术治疗，占比逐渐提高，目前85%以上成年疝病人采用腹腔镜微创手术治疗，10%采用局部麻醉，几乎全部达到术后24小时出院的标准，其中腹股沟疝、脐疝、腹壁切口疝占80%，食管裂孔疝、腰疝、造口旁疝、膈疝、腹内疝、盆底疝等占20%。治疗方法从传统的开放疝修补手术、无张力疝修补术到腹腔镜下手术技术均成熟完善，可根据病情满足不同病人的需要。针对本例病人的特点及病人的需求，我们目前的微创手术技术可以给予病人提供保障。
经过严谨细致的会诊，对于本例病人，最终决定采用完全腹腔镜下腹膜前修补腹股沟疝及脐疝的方法，具体操作步骤设计为：首先患者取头低脚高10~15度分腿位。术者位于患侧的对侧进行操作，助手位于头侧持镜。监视器置于手术台下方正中。
手术步骤
一、套管置入的部位和方法
1、第一套管的置入部位与方法：采用开放式方法，取脐旁顺皮纹横形1.2cm左右的小切口，切开皮肤和皮下组织，暴露腹直肌，用皮肤拉钩将腹直肌向外牵开，进入腹直肌后鞘前的间隙，伸入剪刀或弯钳，扩大此间隙，将10-12mm第一套管置入腹膜前间隙，镜推法进入耻骨膀胱间隙并初步游离。
2、第二套管的穿刺部位：
中线位：第二使用10mm套管，在脐孔与耻骨联合正中联线下1/3处穿刺入腹膜前间隙。此孔为操作孔以电勾作进一步空间拓展至双侧腹直肌外缘水平，双侧腹壁下血管均可显露并避开，初步进入外侧Borgrus间隙，这一步很重要，操作也很简单，可使整个耻骨膀胱间隙（Retzius间隙）的分离完成。
3、第三、第四个穿刺套管，则选择在穿刺在双侧腹直肌外缘脐耻联线中间水平。TEP中，腹膜前间隙一旦建立成功，耻骨膀胱间隙自然就形成了，简单的分离即可显露耻骨联合和耻骨梳韧带，在这一过程中可完成直疝和股疝的探查和处理。直疝位于腹壁下动脉内侧的直疝三角内，股疝位于股静脉内侧的股环内。直疝疝囊只需将腹膜瓣（疝囊）和腹膜前脂肪结蒂组织从直疝三角中完全还纳，疝囊无需结扎横断，直疝缺损可套扎或缝合关闭，可以有效预防血清肿。
二、双侧髂窝间隙的分离
完成耻骨膀胱间隙的分离后，先对髂窝间隙进行分离。这一间隙位于腹壁下血管与髂前上棘之间，是Brogos间隙向外侧的延续。在腹壁下动脉的外侧轻轻的推开覆盖在联合肌腱上的腹横筋膜与腹直肌后鞘及腹膜之间的粘连，充分显露髂窝间隙，此时斜疝的外缘自然就显露出来了。在分离髂窝间隙的过程中注意不要损伤“疼痛三角”内的神经。
三、双侧斜疝疝囊的分离
斜疝疝囊位于腹壁下动脉的外侧，由内环口进入腹股沟管，其后方有输精管和精索血管，将疝囊从腹股沟管内拉回并向腹腔内高位回纳，自内环口水平与其后方的精索血管和输精管分离约5-6cm左右，这种“超高位”游离疝囊的方法称为“精索的腹壁化”（Perietalizationofspermaticcord），目的是保证足够大的补片能够平铺在精索成份上而不会蜷曲。在“精索腹壁化”过程中，有时会看到一条连接于腹膜和输精管、精索血管后方的环状纤维索带，该结构可能来源于腹横筋膜深层，称为腹膜前环（Preperitonealloop），腹膜前环会影响“精索腹壁化”和补片内侧的放置，需要切断。有些斜疝疝囊外有“脂肪瘤”应该切除。
对于较大、病程较长的斜疝疝囊，疝囊与精索粘连致密，此时可横断疝囊，旷置远端，近端再与精索充分游离，完成精索的腹壁化，横断的疝囊必须关闭。TEP中如腹膜破损“漏气”会影响手术视野，可于脐孔或右季肋区插入气腹针，以缓解气腹。
四、腹膜前间隙的解剖和分离范围
在分离腹膜前间隙时要注意辨认以下几个重要的结构，不能损伤，以免引起严重并发症甚至死亡：危险三角，又称Doom三角；死亡冠（CoronaMortis）；耻骨后静脉丛；疼痛三角。
腹膜前间隙分离范围大致为：内侧至耻骨联合并越过中线，外侧至髂腰肌和髂前上棘，上方至联合肌腱上2-3cm，内下方至耻骨梳韧带下方约2cm，外下方至精索腹壁化。此范围分离是要保证能置入足够大补片。至此完成双侧腹股沟疝的整个游离过程。
五、调整方向，改第二套管孔为进镜孔，第三、四套管为操作孔，术者位于患者双腿之间进行操作，助手位于主刀左侧持镜。监视器置于手术台上方正中。此时开始我们的脐疝手术操作，完全沿腹膜进行分离、形成的一个完整内脏囊的技术称为“全内脏囊游离(totallyvisceralsacseparation,TVS)技术。这也是近年腹壁疝手术的最新进展，蒋会勇教授率先开展的在后鞘后方沿腹膜向外分离的TVS技术是世界首创。具体方法为在下方分离好的间隙由外侧向上、内方紧贴腹膜游离，很容易找到腹直肌后鞘的下缘，这个时候一定要谨记精、准、稳三字口诀，最好选用无损伤钳帮助轻柔牵拉显露空间，电勾在双侧腹直肌后鞘与腹膜之间游离，要点就是紧贴后鞘，把其他的所有都大方的留给腹膜。这个操作过程一定要全神贯注，双侧依次游离，范围可以轻松游离至脐上5厘米左右水平，这时我们可以清晰看见仅留存的脐疝疝囊及上方白线处的腹膜前纤维组织，牵拉脐疝疝囊，紧贴脐环游离，可将疝囊完全剥离，如疝囊破口，可直接切开直视下离断疝囊，腹膜侧裂口可吸收线或倒刺线缝合处理，继续向上分离至脐环上方8厘米水平，进一步拓展外侧空间，至脐环外侧6厘米，游离过程如腹膜出现破口，则需要更大范围的腹膜游离，腹膜破口需全部确切缝合，如过程顺利则大功告成。
本例病人因脐部旁侧有一切口，我们可将其绕脐延长至2厘米，开放法将脐疝疝囊完整剥离还纳腹腔，然后脐部缺损开放下直接间断缝合关闭，可节约操作时间和降低手术难度，皮肤采用皮内缝合，更可保留脐部的完整与美观。
六、补片的覆盖范围
腹股沟疝补片覆盖的范围即上述腹膜前间隙分离的范围，具体来说，补片的上方要覆盖联合肌腱2-3cm，外侧要至髂前上棘，内侧必须覆盖腹直肌和耻骨结节并超过中线，下方的内侧要插入耻骨膀胱间隙而不能直接覆盖在膀胱上，下方的外侧必须做到精索的“腹壁化”。使用10cmx15cm的补片。脐疝的覆盖范围即以脐为中心的至少直径10厘米的范围，根据游离的范围可选用10x15cm的平片，补片平铺于前腹壁固定，补片中心缝线标记置于脐部，可使用可吸收疝钉或缝线钩针固定于腹壁。
七、补片的固定：针对腹股沟疝，如果选用足够大的补片（10cm-15cm），＜4cm的斜疝可以不固定补片，补片的固定可采用缝合、疝固定器、医用胶等各种方法，如果采用缝合或疝钉，必须注意只有四个结构是可以用来固定补片的：联合肌腱、腹直肌、陷窝韧带和耻骨梳韧带。严禁在危险三角、死亡冠、神经区域内钉合补片。腹壁疝补片的固定选择固定于腹壁或放置于腹膜均可，但理论上补片中心对准疝环中心，保证补片平铺为基础。
八、CO2气体的释放：如腹股沟疝的补片不固定，则需用器械将补片的下缘压住，在直视下将CO2气体缓缓放出，这样可保证补片被腹膜覆盖而不会引起卷曲。阴囊气肿的发生率高于TAPP，因此在拔除套管之前不要忘记将阴囊内的气体释放。如腹腔内存在CO2气体，可用气腹针或5mm套管释放气体。
九、引流管的放置：一帮情况下腹股沟的的腹腔镜手术不需要放置引流，但本例病人合并脐疝，TEP联合TVS的游离范围较大，术后渗出较多，容易出现血清肿，所以腹膜前放置负压引流管是必要的，引流量连续两日小于30ml拔除。这是整个手术设计思路，包括了具体操作步骤、注意事项、操作要点、术后注意事项等。严于术前、精于术中、勤于术后。
术后外观
肝胆疝外科简介
医院东昌府院区肝胆疝外科有高级职称医生2人、中级职称3人，住院医师4人，护理12人，科室与医院、医院、医院医院建立了长期技术协作关系。科室开放床位46张，是东昌府区普外科微创诊疗中心。能独立完成普外科常见病及多发病的诊治，以及急危重症及疑难病例的诊断与治疗。
专业特色：
熟练开展小儿及成人腹股沟疝、腹壁疝修补术，尤其擅长腹腔镜下各类疝修补术；腹腔镜下保胆取石术、胆总管切开取石联合胆道镜肝内外胆管取石术、脾切除+贲门血管周围离断术，成熟开展肝癌、胆管癌、胆囊癌、胰腺癌的手术及规范化治疗，独立完成联合肝胰十二指肠切除的胆囊癌根治术、联合胰十二指肠切除的肝门部胆管癌根治术等。
医院引进Stores腹腔镜及针孔腹腔镜器械，通过腹部数个0.3-1厘米的小孔进入腹腔操作即可完成手术，熟练开展：腹腔镜阑尾切除术、胆囊切除术、联合纤维胆道镜保胆取石术、腹腔镜疝修补术、腹腔镜胃癌、结直肠癌根治术（NOSES），腹腔镜下肝切除术、脾切除术等手术，具有创伤小、痛苦小、康复快、住院时间短等优点，深受患者欢迎。
咨询
姚明*
副主任医师，医院东昌府院区肝胆疝外科主任，医院协会结直肠外科学分会委员；医院协会胰腺疾病专业委员会委员；世界内镜医师协会胆囊与保胆中国协会山东分会委员。中华全科医师学会山东省内镜微创保胆专业委员会委员；山东省结石病微创治疗技术联盟会员理事；聊城市医学会第一届甲状腺乳腺外科专业委员会委员；聊城市医学会胃肠外科青年委员会委员；《社区医学杂志》编委，省级以上核心期刊发表专业论文6篇，论著一部。
擅长胃肠、肝胆、胰腺及脾脏、甲状腺、乳腺等良恶性肿瘤的开放及微创手术治疗，成熟开展各种类型的腹壁疝腹腔镜修补术、腔镜下甲状腺切除术；熟练开展腹腔镜下胃癌、结直肠癌根治术，腹腔镜下半肝切除术、腹腔镜下肝胆管结石手术、保胆取石术、腹腔镜脾切除术；独立开展肝门部胆管癌根治术、胰十二指肠切除术等。
原标题：《医学“愚公”搬“疝”记——看专业团队如何移掉患者身上的三座大“疝”》
