专家论坛邹晓平ERCP在儿童胰腺疾病诊治 [复制链接]

儿童胰腺疾病主要表现为基因突变导致的慢性胰腺炎、创伤所致的胰管断裂、先天性解剖异常等。随着饮食习惯、生活方式改变，儿童胰腺疾病中急性胰腺炎的发生率呈明显上升趋势。相较于成人，儿童慢性胰腺炎具有基因突变率高、恶变发生率低、疼痛程度难以评估等特点。患儿反复发作腹痛、营养吸收不良等对儿童身心健康及智力发育产生严重影响。因此，寻求安全有效的微创治疗方式对于诊治儿童胰腺疾病具有重要意义。在年，首例经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)被成功应用于儿童消化系统疾病诊治[1]。年欧洲胃肠道内镜学会(ESGE)及欧洲儿科胃肠肝病学和营养学会(ESPGHAN)在《儿童消化道内镜指南》中强烈建议，胆道及胰腺疾病是儿童ERCP的主要适应证[2]。随着内镜硬件设备的发展及内镜技术的进步，在儿童中安全施行ERCP的成功率超过85%[3]，逐渐成为儿童胰腺疾病的一线治疗方式。

1ERCP在儿童胰腺疾病中的应用

较成人而言，儿童急性胰腺炎的发生率低，但随着生活方式的改善，其发病率也逐年上升，大多数行保守性治疗即可恢复。但若未及时处理，可能合并系统或局部并发症，可导致病情加重，需要进一步干预，包括内镜治疗[]。年版的欧洲儿童胰腺炎诊治指南指出，急性胆源性胰腺炎合并胆道梗阻属于儿童治疗性ERCP的主要适应证。当儿童存在急性胆源性胰腺炎合并重度胆管炎时，应尽快积极处理，建议在2h内行ERCP；当合并轻度胆管炎时，治疗时限可放宽至72h[5]。

慢性胰腺炎是一种主要表现为腹痛的进行性炎症病变过程，可导致胰腺实质的不可逆性损坏，以胰腺内、外分泌功能受损及胰管狭窄为主要特征。治疗性ERCP的目的在于缓解疼痛、延缓进展、减少复发及治疗并发症，如胰管狭窄及胰腺假性囊肿等。大部分慢性胰腺炎患儿通过内镜下治疗可显著缓解症状[6]。儿童与成人ERCP的治疗方式类似，包括内镜下括约肌切开术(EST)、胰管扩张术、胰管支架置入术、体外冲击波碎石(ESWL)等。年Kohoutova等[7]为探究ERCP对慢性胰腺炎的治疗有效性及安全性，收集了38例慢性胰腺炎患儿(共接受例治疗性ERCP)，对其进行长期随访(平均随访时间7年)。随访结果示术后患儿腹痛明显缓解，发作次数明显减少，仅1例患儿后续进一步行外科手术治疗。提示ERCP明显有助于临床缓解并减少慢性胰腺炎的复发。

对没有胰管狭窄的慢性胰腺炎患儿可行EST治疗，在此操作基础上还可进行取胰管结石、胰管扩张、组织活检等。合并胰管狭窄是由于胰管管周不断发生炎症纤维化而导致胰管狭窄，对这类患儿可行球囊或探条扩张和胰管支架置入。狭窄若位于主胰管头部且仅有一处，适宜放置支架；而狭窄位于胰腺尾部且存在多处狭窄，内镜治疗效果较差，需考虑手术干预[8]。儿童胰管直径随生长发育而改变，而胰管狭窄通常不会消失，因此患儿需多次行ERCP更换支架。研究[9]表明，逐渐扩大置入支架的直径可渐进性扩张胰管，降低狭窄再发率，明显提高腹痛缓解率。增加胰管支架数量可延长支架置入时间，减少再入院治疗次数[10]。Jeong等[11]研究显示，全覆膜自膨式金属支架应用于儿童难治性胰管狭窄，无支架移位，安全有效。

研究[12]显示，12%~69.7%的慢性胰腺炎患者合并胰腺结石。儿童因十二指肠乳头括约肌功能良好，胰管结石结构松散、形成时间短，故多数可直接用球囊或网篮完成取石，必要时可应用气囊扩张(直径＜1.0cm)、胰管扩张及支架置入，提高取石率[13]。笔者所在中心在年就曾报道7例慢性胰腺炎患儿，共行15次ERCP，其中例合并胰管结石，行内镜逆行胰管造影(ERP)、胰管取石、胰管扩张及塑料支架置入术。患儿术后均可维持无症状状态生活[6]。ESGE提出，对于胰腺头体部直径＜5mm的阳性结石可直接行ERCP治疗，而对于直径≥5mm的阳性胰管结石，建议尝试ESWL后再行ERCP下取石[1]。Wang等[15]收集并分析了72例存在胰管结石(直径≥5mm)，行ESWL及ERCP治疗的患儿，术后统计结果示胰管结石完全清除率达86.1%(62/72)，ERCP术后并发症总体发生率为5.6%，以ERCP术后胰腺炎(PEP)为主(9.7%，7/72)。儿童胰管取石一般不建议行EST，因该操作可能会破坏乳头括约肌功能，导致胆汁反流，肠道细菌逆行并发感染，并且增加出血、穿孔等发生风险[16]。若因结石较大等原因必须实行EST，应尽量行乳头小切开以取净结石[17]。

胰腺假性囊肿是慢性胰腺炎的常见并发症，由于胰管破裂，胰液向胰腺周围聚集形成。胰腺假性囊肿表现为有临床症状、直径＞6cm、有进行性增大趋势、破裂导致胰瘘、病程迁延不愈超过6周，可行内镜下处理[18]。治疗方式主要包括跨壁引流或经十二指肠乳头引流。跨胃壁或十二指肠壁引流，适用于囊肿与主胰管不通且胃肠壁可见明显囊肿压迹，内镜超声引导下胃壁与囊肿壁穿刺后放置支架引流，当囊肿明显缩小后移除支架；经十二指肠乳头引流，主要适用于与主胰管相通的胰腺假性囊肿，必要时行胰管支架置入和取石缓解胰管梗阻。两者的技术成功率及并发症发生率接近，但经乳头引流方式的严重并发症发生率较低(0.57%vs5.30%，P=0.)。有研究[1]建议对于直径≤5cm的胰腺假性囊肿，更适合选择经乳头引流。Patel等[19]对6例慢性胰腺炎并发胰腺假性囊肿患儿成功施行了ERCP下胰管支架置入及囊肿引流术，术后均无并发症；其中5例术后复查示囊肿完全吸收。Rosenfeld等[20]收集了2例胰腺假性囊肿合并胰周液体积聚的患者的手术及随访资料，其中27%(/15)的患者施行ERCP经乳头胰管支架置入及囊肿引流，症状改善明显，67%(10/15)的患者施行经皮引流，对临床症状缓解作用不显著。胰腺假性囊肿穿刺后通常留置双蘑菇头塑料支架保持引流通畅，但其易阻塞移位，需要定期更换。相较于塑料支架，金属支架具有通畅时间长、不易移位、不易阻塞等优点。研究[21]显示自膨式全覆膜金属支架应用于儿童胰腺假性囊肿引流，技术和临床成功率分别为%和95%，且无并发症。

儿童腹部外伤导致的DPDS较少见，同时由于胰腺损坏后症状及体征表现不明显，且常合并有其他脏器损伤可能掩盖胰腺的损伤，因此容易漏诊。笔者所在中心在年报道收治的8例因外伤后腹痛就诊的患儿，其中仅2例CT提示有胰管断裂可能，而ERCP提示8例均有胰管断裂，因此ERCP是诊断胰管损伤的可靠方法[6]。ERCP对儿童DPDS的治疗作用尚缺乏大样本的研究报道。目前认为胰管支架置入在成人DPDS患者中是一种安全有效的治疗方式，通过将胰管两侧断端连接促进其愈合，术后患者临床转归较好。但若胰管完全断裂，则导丝难以超选进入断端，支架难以通过断裂处。单纯ERCP相关术成功桥接断端胰管的成功率极低[22-23]，因而普遍认为ERCP对于DPDS的治疗价值有限[2]。笔者所在中心的8例患儿ERCP提示胰管完全断裂，仅1例患儿通过支架将断裂两端桥接后恢复较好，随访2年无不适主诉。另有研究发现即使不能桥接断端胰管，ERCP途径经乳头的引流对于DPDS同样具有很高的价值。医院一项纳入31例DPDS患者接受ERCP相关术的回顾性研究[23]中，18例行ERCP相关术治疗的患者均未成功桥接断端胰管，但其中1例均实现症状的缓解及液体积聚的缩小，获得临床成功。

PD是一种先天性发育异常疾病，由于背侧和腹侧胰管在胚胎发育过程中融合失败所致。根据胰管两侧是否完全分裂可分为完全分裂和不完全分裂。在儿童及青少年胰腺疾病中，PD的内镜下检出率并不低(.2%~27.0%)[25]。绝大数PD无症状，一般不需治疗；但当副胰管梗阻或副乳头胰液排出不畅引发胰腺炎时需行内镜下治疗。ERCP是诊断PD的金标准，也可在此基础上进一步行ERCP下副乳头插管、扩约肌切开及胰管支架置入等治疗。内镜下治疗PD需行副乳头切开后插入导丝，随后循导丝置入5~7F的支架预防短期内再狭窄，建议3~6个月更换一次支架[26]，且长期疗效好。若合并胰管结石或局限性胰管狭窄，可行球囊清理或扩张，促进胰液引流。有研究[27]显示儿童和成人PD患者ERCP治疗效果无显著差异，成功率(86.5%vs92.3%)、并发症发生率(10.8%vs15.%)和随访腹痛缓解率(%vs72.22%)相似。合并胰腺分裂的慢性胰腺炎患儿内镜治疗后腹痛缓解率较无PD患儿低(55%vs62%)，然而合并胰管结石的胰腺分裂患儿有效率可达83%，更易从内镜治疗中获益[28]。ERCP诊断PD的敏感性高达90%，显著高于MRCP诊断PD的敏感性68%；ERCP治疗儿童PD的临床缓解率高达83%。一项Meta分析[17]系统比较了ERCP治疗与外科手术治疗PD的有效性，结果显示ERCP与外科手术对PD患者的总体缓解率分别为69.%、7.9%，统计学方面无显著差异。ERCP相较于外科手术更被推荐作为PD的首选治疗方式。

PBM也是一种先天性发育异常疾病，由于胰管和胆管在十二指肠壁外提前合流，致使胰液和胆汁相互反流，从而引起胰腺炎并可在胰管内形成蛋白栓[29]。ERCP可用于明确胰胆管汇合部位的解剖结构，即便是胰胆管提前汇合后的共同通道较短，ERCP也可通过十二指肠乳头Oddi括约肌无法控制胰胆管汇合异常部位而辅助诊断PBM[30]。另一方面，ERCP可直接评估PBM患儿胰胆管管腔变化及反流程度。术者可在ERCP下对胆汁及病变部位进行取样送检，若胆汁中淀粉酶水平升高则提示胰液经胰胆管异常汇合处反流[31]。内镜下治疗PBM包括ERCP下EST、胆胰管引流和支架置入术等。对该类患儿行ERCP下EST可缩短胰胆管共同通道，并将胰管、胆管分流，从而降低汇合管腔内的压力，促进胰液及胆汁引流，避免胰液反流或降低反流位置使胰液直接进入十二指肠腔内。有研究[32]报道ERCP治疗PBM患儿有效率达82.%，长期随访发现胰腺炎复发率降低，且其疗效及安全性与外科手术相当。笔者所在中心报道的收治过6例PBM患儿(5例为胆管汇入胰管，1例为胰管汇入胆管)，其中1例合并胆总管结石，2例合并有胆总管囊肿。例表现为梗阻性*疸，3例经过内镜支架引流后*疸消退，另有1例操作失败，后行外科手术；另各有1例分别表现为急性胰腺炎和复发性胰腺炎的PBM患儿，经过EST和/或支架置入治疗后好转，显著减少了胰腺炎再发次数[6]。

环状胰腺是一种罕见的胚胎发育缺陷性先天异常，是由于胚胎发育过程中腹胰芽转位不完全所致，成年后特征表现为胰腺组织包绕十二指肠降段。胰腺分裂多与环状胰腺并存[33]。ERCP是诊断环状胰腺的重要手段。ERCP镜下主要表现为：十二指肠降部由于被牵拉变形或较狭窄，十二指肠乳头位置异常；胰头部主胰管从后外侧向右侧包绕十二指肠，并向左侧横行；主胰管可变短稍粗。另外，还可通过ERCP引导下支架置入术或乳头括约肌切开术治疗由环状胰腺引起的胰管梗阻。

SOD是由于Oddi括约肌功能或解剖学异常引起胆汁或胰液流出减少，从而引起胰酶或胆汁分泌物经十二指肠乳头排出受阻的一种临床综合征。SOD的诊断金标准是胆总管及胰管内测压，但该操作难度较高，风险较大。临床上可采用ERCP通过对壶腹括约肌测压以诊断SOD，还能同时行内镜下治疗[3]。Guelrud等[35]报道了9例因SOD有腹痛及胰腺炎发作的患儿，于ERCP下行括约肌测压和括约肌切开术。术后随访8例患儿临床症状完全缓解，仅1例患儿有偶发性腹痛。

2儿童胰腺疾病行ERCP治疗术后并发症

作为一种侵袭性治疗手段，ERCP术后并发症不可忽视。儿童由于其特殊的解剖及生理特点，ERCP操作失败率较成人高。且患儿各脏器发育尚不完全，抵御术后并发症能力弱，故应提高警惕并及早处理。新生儿和婴儿ERCP相关并发症的报道较为少见，例如麻醉相关的低氧血症、腹痛腹胀、黏膜出血穿孔等。儿童ERCP术后并发症发生率与成人类似，为5%~10%，早期并发症(＜30d)包括PEP(.7%)、感染(0.8%)、出血(0.6%)等[36]；远期并发症有胆管炎和乳头狭窄(6%)[16]。

Rosen等[37]对例儿童ERCP队列的研究表明，男童较女童的术后出血风险高。PEP是儿童ERCP术后最常见并发症，与胰管内注射造影剂、胰括约肌切开术及支架置入等因素有关[7,38]。笔者所在中心曾收治1例患儿，共行68次ERCP，其中包括诊断性ERCP6次，治疗性ERCP62次。结果显示，总体并发症发生率为11.8%(8/68)，均见于治疗性ERCP患者。7例表现为PEP，均为轻症。1例有术后发热，经过保守治疗后短期内均恢复。未发生出血、穿孔、死亡等严重并发症。无麻醉相关并发症发生[6]。Mercier等[39]进行的一项欧洲多中心儿童ERCP研究表明，胰管支架拔除为PEP的保护因素；而慢性腹痛、括约肌切开、胰管支架置入等为PEP的危险因素。然而Choudhary等[0]的研究结果表明，预防性胰管支架置入可有效降低轻、重度PEP的发生率，对重度PEP无显著疗效。

年欧洲消化内镜学会及欧洲儿童胃肠肝病学和营养学会制定的“儿童消化内镜检查指南”[2]建议，对年龄已满1岁的青少年患者，可在ERCP术前经肛门予非甾体类抗炎药(如吲哚美辛)，用以预防PEP。目前尚缺乏对于1岁以下儿童术前用药预防PEP的有效性评估研究。若患者出现PEP应积极处理，短时间内使用生长抑素可控制症状，同时由于其半衰期短的特点，停药后短期内再次应用生长抑素不会影响患儿生长发育[1]。

截至目前，尚无研究证实儿童ERCP术前预防性应用抗菌药物的有效性及安全性。对于一些存在胰胆管梗阻征象、术后无法充分引流，或存在免疫缺陷、长期服用免疫抑制剂的患儿，建议术前预防性使用抗菌药物预防感染[2]。

3儿童ERCP局限性与展望

目前大量研究证实，ERCP治疗儿童胰腺疾病安全有效，其并发症发生率与成人ERCP相比无显著差异，但在麻醉方式、内镜种类选择、术后并发症预防及相关特殊保护措施方面存在些许不同之处，在临床诊治过程中需引起重视。

儿童气道相对狭窄且气管壁薄，再加上内镜自身重力的施压导致气道受压，因而患儿难以耐受误吸造成的低通气状态，或气道压力增大导致的通气障碍；另外儿童的自制力较弱，因此在麻醉良好的情况下对儿童施行治疗性ERCP很关键[3]。有研究[]建议应对9岁以下儿童采用全身麻醉，对11岁以上儿童采用药物镇静。在内镜种类的选择方面，随着内镜硬件设备的更新，目前已设计并生产出专门适用于婴幼儿的十二指肠镜。有研究[5]建议可根据患儿体质量选择内镜，10kg以下患儿首选儿童十二指肠镜，10kg以上患儿可选用成人十二指肠镜。另外，由于儿童自身特殊的解剖特点，且各脏器发育尚不完善，抵御术后并发症能力弱，在术后并发症预防上也有一定的特殊性，需引起重视。最后，有经验的儿科ERCP操作医师也是儿童胰腺疾病诊治进步的重要制约因素。儿科ERCP操作医师需熟知儿童特征性的消化道(尤其是胰胆相关)解剖知识，在此基础上熟练掌握ERCP操作技术。欧洲消化内镜学会指出，儿童ERCP操作医师需要每年收治至少50例胰腺疾病患儿来维持其熟练操作ERCP的能力[2]。由于儿童胰腺疾病患者数量远不及成人，因此培训一位专业的儿童ERCP操作医师耗时耗力且代价极高。

笔者所在的南京大医院消化内镜中心自年11月至年9月，已累计诊治71例因胰腺疾病行ERCP的患儿，共行次ERCP。其中，35例男童，36例女童，平均年龄8.2岁(1~1岁)。病种包括3例胰胆管合流异常、1例慢性胰腺炎、11例胰管断裂、5例胰腺分裂、例胰瘘、3例胰腺假性囊肿。其中61例继续恢复良好，继续行内科保守治疗，10例后续行外科手术进一步治疗。

总之，ERCP是儿童胰腺疾病有效且安全的诊疗方法。ERCP对于胰腺疾病的优势主要体现在治疗方面，可避免不必要的外科手术。随着内镜技术不断发展，操作经验日益积累，ERCP相关的SpyGlass、激光碎石及共聚焦激光显微内镜等新技术也将辅助ERCP逐渐应用于儿童胰胆疾病的诊治，为更多患儿造福。