十二指肠瘘

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小肠瘘可分为外瘘和内瘘,会出现腹痛腹胀 [复制链接]

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导语:小肠瘘是指由于腹部手术、外伤、腹部疾病、肠道先天发育不良等原因,导致肠管或肠与腹壁的病变。出现腹痛、腹胀、发热、恶心、呕吐等症状,严重者可出现脱水、酸中毒、皮肤糜烂等症状。如果处理的好(比如,保持引流畅通和预防感染),大约75%的小肠瘘管可以自行愈合。

01小肠瘘的根本原因

1、腹部手术

(1)胃肠吻合口漏:胃肠道吻合口瘘是肠瘘的主要病因。手术技术上的缺陷,例如吻合口末端的肠管直径相差过大,吻合时对位不正确,吻合口有很大的孔隙,吻合过密或过疏,吻合口的血供不足或张力过高,吻合部肠壁水肿、瘢痕、癌肿浸润等。另外,吻合口漏还可能是由于术后吻合口的狭窄所致。

(2)十二指肠瘘管:由于十二指肠上只有一小部分的腹膜,所以在进行十二指肠吻合或缝合后容易出现瘘管。

(3)外科创伤:在腹腔外科手术中,由于视野不佳、肠黏膜粘连、或由于缺乏经验而动作粗糙,会导致肠壁或血液供应受损,从而造成肠瘘。而广泛性肠粘连的外科分离最容易造成肠壁的损害。

2、外伤

腹部锐性或钝性创伤都会导致肠管破裂,形成肠瘘。特别是十二指肠在腹膜后,由于其位置固定,容易受到压迫。放疗还会对肠壁造成损害,导致肠瘘。

3、肠道先天畸形

脐肠瘘是一种先天性的脐肠漏。

02小肠瘘的征象

1、腹膜发炎

肠道内容物通过缺损部位流出,会刺激腹腔周边脏器,导致腹膜发炎,表现为发热、腹痛、腹胀等症状。

2、消化道的反应

随着肠道内容物的排泄,腹膜及周边炎症加剧,腹壁纤维渗出与周边脏器粘连,从而导致局部脓肿。会有恶心、呕吐等上消化道症状,如肛门下坠感、腹泻等。

3、肠粘连

脓肿引流时会有腹部牵扯性疼痛、排气不畅等肠道粘连。另外,局部有轻度的瘘口刺激。

03小肠瘘的检验

(一)化验

因为小肠瘘可能导致腹腔感染,所以医生会推荐血常规来判断是否有感染。会有白细胞计数升高,中性粒细胞的比例升高。在控制了感染后,白细胞计数和嗜中性粒细胞的比例也会慢慢的恢复。

(二)影像学检查

1、瘘管造影

(1)检查原理:将导管插入瘘管,注射造影剂后,可以在X线上显示出肠管的形状。这样可以清晰的看到瘘管的位置、大小、走行方向、引流通畅、周围肠管的状况。

(2)对比剂的选择:常用的药物有泛影葡胺、碘吡拉唑、醋碘苯酸钠等。

2、胃肠钡餐造影

有助于医生对肠瘘的部位、肠腔通畅程度、是否有远端阻塞等方面的全面了解。

3、超声检查

主要是在腹腔深处发现残留的脓肿。B超能明确脓肿的位置和大小,并能评估原发性引流方法和引流管的位置。B超引导下经皮脓肿引流是判断难于穿刺的术区和选择切口的关键。

4、CT

CT平扫和增强在术前评估中起着关键作用。术前CT能明确腹腔粘连的范围和粘连的具体位置。

5、X光

在急性期,胸片显示膈膜下游的气体。

(三)附加检查

如果病情稳定,肠道功能逐渐恢复,则需要进行口服染色。采用口服或胃管注射的方法,观察并记录瘘口的排出量、时间等情况,以确定瘘口的大小和位置。

04小肠瘘的诊断

(一)判别原理

医生综合病史、手术史、外伤史、临床症状、B超、X线、CT、瘘管造影、胃肠钡剂检查、口服染料检查等一系列检查进行诊断。应将其与急性阑尾炎、消化道穿孔等鉴别诊断。

(二)诊断

1、消化道穿孔

胃肠道穿孔和肠瘘都会出现腹膜炎的症状,如全腹压痛、反跳痛、肠鸣音消失,X线直位腹平片显示膈下有游离气体,B超显示腹腔有液体回声。但是,大多数的消化道穿孔都有溃疡的历史,而小肠瘘管则是有胃肠外科或腹部创伤的历史。可通过口服染色法进行鉴定。

2、急性阑尾炎

急性阑尾炎、肠瘘均有腹痛、腹胀、发热、腹部压痛、反跳痛、肌肉紧张等症状。但急性阑尾炎以右下腹为转移性,首先是脐周或上腹部的疼痛,然后是右下腹的疼痛,并有阵发性的加重。体检时可能会出现腰大肌试验阳性,直肠指诊右前壁有触痛。可通过X线和CT进行鉴别。

05小肠瘘的医治

(一)治疗原理

治疗小肠瘘的关键在于对原发性病变的治疗,并根据患者的情况,对其进行早期引流、中期堵瘘、后期修补等局部外科治疗,并积极控制感染,纠正低血容量及水电解质失调。同时还要加强对瘘口周边的皮肤的保护,加强营养,加强身体素质,使肠瘘的自然愈合。

(二)对症疗法

1、如果小肠瘘是由肠克罗恩病或其他炎症性疾病引起,则应首先对原发性的急性病变进行控制,再进行简单肠瘘等外科治疗。

2、如果是十二指肠瘘,可以将十二指肠瘘周围的疤痕组织分开,然后将其切开,然后进行横向缝合,然后将病变的胆囊切除。

3、内瘘处有瘢痕狭窄、肿瘤或严重发炎的情况下,应将病变的肠段切除,并进行对端吻合术。

(三)综合疗法

1、补液

纠正水、电解质和酸碱失衡。

2、营养支持

肠瘘后大量的消化液流失会引起严重的营养不良,所以对其进行营养支持非常必要。肠外营养在肠瘘治疗中起着举足轻重的作用。在肠瘘形成的早期,如果有大量的渗出液体,原则上应该暂停经嘴进食,位置低、流量小的瘘管根据具体情况而定。但输液量、浓度等因素限制了外周静脉营养的补充,每天的输液量不能超过ml-ml。

(四)外科疗法

在肠瘘初期,医师会做引流术,以引流腹腔积液;在中期,为了减少肠液的损失,简化瘘口的处理,可以采用阻塞术;在术后营养稳定,胃肠道功能恢复的情况下,如果肠瘘还没有完全愈合,则采用单纯肠瘘修补术、肠段切除吻合术、肠瘘旷置术等。

结语:如果不及时治疗的话,会导致腹膜炎、脓毒血症、大量的体液流失导致休克、脱水,严重的会危及患者的生存质量。经及时引流、积极控制感染、全身支持等综合措施,多数病人可以痊愈,并在不影响生命情况下,恢复正常的生活品质。

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