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研究介绍
一项早期胃癌前哨淋巴结导航保留胃手术的III期临床试验结果于年2月发表在《临床肿瘤学杂志》（JournalofClinicalOncology）。该研究旨在对比前哨淋巴结导航保留胃手术（LSNNS）与腹腔镜胃癌根治术（LSG）的长期生存、术后并发症以及生活质量。最终纳入位早期胃癌患者，其中例行LSNNS。在后期随访中，LSNNS组及LSG组的3年DFS分别为91.8%及95.5%（并未达到非劣效性目的），LSNNS组中，3位患者经历了肿瘤复发、5位患者患有异时性胃癌（metachronousgastriccancer），两组中各有2位患者发生了远处转移。在经过恰当的治疗后，LSNNS组及LSG组的3年DSS分别为99.1%及99.5%（P=0.59），3年OS分别为97.6%及99.2%（P=0.17）。术后并发症方面，LSNNS组及LSG组的术后并发症率分别为15.5%及19.0%（P=0.）并且LSNNS组患者的术后生活质量优于LSG组。该研究为前瞻性、多中心、随机对照试验，纳入标准包括：①年龄20-80岁，②ECOG评分0-1分，③组织学病理确认为胃腺癌，④CT及超声胃镜分期为IA期（第7版AJCCTNM分期），⑤拟进行腹腔镜胃癌根治术，⑥肿瘤≤3cm并且距离贲门及幽门均超过2cm。排除标准包括：①内镜治疗绝对适应症：黏膜层分化型肿瘤＜2cm，②胃内同时性多发胃癌，③其他系统恶性肿瘤，④新辅助治疗，⑤上腹部既往手术史（腹腔镜胆囊切除除外），⑥怀孕或有精神疾患，⑦5年内其他恶性肿瘤病史。入组患者1:1随机分组至LSNNS及LSG组，LSG组行标准腹腔镜胃癌根治术，LSNNS组患者若前哨淋巴结域（sentinelnodebasin，SNB）阴性，则进行保留胃功能手术，包括内镜下肿瘤切除术、内镜胃全层切除术、胃楔形切除术或胃节段切除术。前哨淋巴结示踪过程：采用双示踪剂技术，吲哚菁绿及放射性同位素标记的白蛋白于肿瘤周围粘膜下层注射，染色的淋巴结或放射性淋巴结周围2cm的区域定义为前哨淋巴结域（SNB）。SNB内所有淋巴结送术中快速冰冻病理，切片间隔为2mm以避免假阴性，若SNB内所有淋巴结均阴性，则定义为SNB阴性，可行保留胃手术。若SNB有淋巴结阳性或保留胃手术技术上困难，则行标准胃癌根治手术。手术标本切缘亦送术中快速冰冻病理检查以确保切缘阴性，若切缘阳性则继续手术至切缘阴性。所有SNB淋巴结、切缘术后均再次行石蜡病理，若石蜡病理阳性，或术后病理pT2及以上，保留胃手术患者需进行根治性补救手术。该研究主要研究终点为3年DFS。中位随访时间48.1月，LSNNS组及LSG组的3年DFS为91.8%及95.5%（差异3.7%，95%CI-0.6~8.1%）。LSNNS组中，2例胃楔形切除患者经历了原发肿瘤复发，后续进行了根治性远端胃切除；1例胃楔形切除患者经历了淋巴结复发，后续进行了根治性远端胃切除及辅助化疗。5例LSNNS组患者在残胃上发生了异时性胃癌（metachronousgastriccancer），后续进行了内镜治疗或标准手术。此外，两组中各有2例患者发生了远处转移，后续进行了姑息化疗。其他影响DFS的因素包括其他器官恶性肿瘤、事故、肝硬化、败血症等，LSG组1例患者术后因十二指肠残端瘘去世。图3年DFS次要研究终点方面，LSNNS组及LSG组的3年DSS分别为99.1%及99.5%（P=0.59）。LSNNS组及LSG组的3年OS分别为97.6%及99.2%（P=0.17）。术后并发症方面，LSNNS组及LSG组分别为15.5%及19%（P=0.）。术后生活质量，LSNNS组在躯体功能评分及疼痛、进食障碍、焦虑及味觉改变等方面优于LSG组。此外，术后BMI、血红蛋白、总蛋白等营养指标LSNNS组要由于LSG组。图3年DSS图3年OS
研究评述
早期胃癌比例逐年上升，目前大部分早期胃癌的标准治疗为腹腔镜胃癌根治术。经过恰当的治疗，早期胃癌预后良好，因此生活质量亦成为重要考量。前哨淋巴结导航技术是目前胃保留手术研究热点，也是最有希望缩小早期胃癌手术范围的技术之一。在胃癌前哨淋巴结前期临床研究中，2项大型临床研究得出相反的结论。JCOG研究提示吲哚菁绿单示踪剂以及术中冰冻病理单切面会造成较高的假阴性率，另外一项临床研究提示pT2肿瘤或大于4cm肿瘤前哨淋巴结假阴性率较高。本研究很好的汲取了既往研究经验，采用了较为严格的入排标准、选用双示踪技术、并且术中前哨淋巴结冰冻病理采用2mm间隔连续切片，尽可能降低前哨淋巴结假阴性率。此外，在该研究入组之前，参加研究的各个分中心已经完成前哨淋巴结活检的质量控制研究以保证术者度过了学习曲线。在该研究中，保留胃手术组所有切缘均送冰冻病理确保阴性，若术后出现石蜡病理切缘阳性、前哨淋巴结冰余组织石蜡病理阳性或pT2及以上，亦会进行补救性根治手术，进一步保证LSNNS组的手术根治性。从结果上看，该研究的主要研究终点，LSNNS对比LSG组的3年DFS并未达到非劣效性，但是经过补救治疗后，两组的3年DSS及3年OS并没有显著差异。从影响DFS的病例分析，造成LSG组和LSNNS组DFS差异的原因在于，LSNNS组有5例患者发生了异时性胃癌，即在保留的胃非切缘位置再发了胃癌。作者分析原因可能是保留的胃仍然存在致癌因素比如幽门螺旋杆菌感染。笔者认为还有一个潜在的原因可能是某些同时性胃癌的漏诊，造成术后3年内不同部位再发胃癌。因此，作者建议进行LSNNS的患者要进行更加密切的随访，笔者认为在可能进行LSNNS的患者中，术前胃镜需格外仔细并进行多点取材，尽可能发现同时性胃癌。该研究的次要终点，3年DSS以及3年OS，LSNNS与LSG组并无明显差异，如前所诉不再详细展开。而手术并发症方面，LSNNS组低于LSG组，但无统计学差异（15.5%vs.19%，P=0.）。LSNNS组胃切除范围及淋巴结清扫范围更小，因此术后并发症率更低，但LSG已经是十分成熟的手术方式，因此两组并发症率的差异并没有达到统计学差异。术后生活质量及营养方面，LSNNS组由于手术范围小以及保留了更多的胃功能，因而享有更好的生活质量及营养状态。综上，笔者认为，该研究尽管没有达到非劣效性研究终点，但并不是一个“失败”的研究。从本研究结果看，LSNNS组患者对比LSG患者，更大的风险在于保留胃后的再发胃癌（发生率为2.38%），并且进行了补救治疗后，总生存相较LSG组患者没有差异。考虑到LSNNS患者术后较好的生活质量及营养状态，前哨淋巴结导航的胃保留手术不失为早期胃癌的治疗选择之一，在意向行LSNNS的患者中，应仔细行术前胃镜检查及多点活检除外同时性胃癌的存在，并且在术后应进行更加密切的随访监测。
Onemorething
医院胃肠中心作为全国领先的胃癌中心，对各个分期胃癌诊疗积累的丰富经验，同时开展了大量临床研究。胃肠中心二病区目前亦在早期胃癌患者中开展前哨淋巴结导航的胃保留手术相关研究，欢迎早期胃癌患者-，张医生或冯医生。?
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