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通信作者：徐晓武教授
李征医师
李征，虞先濬，徐晓武.胰腺癌新辅助化疗后行腹腔镜胰十二指肠切除术的难点及对策[J].中国实用外科杂志,,42(5):-.
胰腺癌新辅助化疗后行腹腔镜胰
十二指肠切除术的难点及对策
李征，虞先濬，徐晓武
中国实用外科杂志,,42(5):-
摘要
胰腺癌新辅助化疗在临床应用愈加广泛。对于新辅助化疗后病人，腹腔镜胰十二指肠切除术是否安全有效，尚无研究。胰腺癌新辅助化疗后，肿瘤局部纤维结缔组织的炎症会导致缺乏良好组织间隙，解剖分离困难，因此微创手术的难点在于切除过程，而重建相对固定且成熟，很少会受到新辅助化疗的影响。新辅助化疗后，影像学评估肿瘤退缩效果往往不明显，更多的在于对肿瘤标记物等反应肿瘤生物学指标的控制。手术合并血管切除重建的比例相对较高，但得益于3D腹腔镜高清晰度和放大的手术视野，有利受侵犯血管的切除和重建。新辅助化疗后腹腔镜胰十二指肠切除术与开放手术相比，长期生存率是否存在差异，尚需前瞻性、大样本、多中心随机对照临床试验加以验证。
基金项目：上海市卫生健康委员会卓越项目（No.4Z）；上海市抗癌协会雏鹰计划（No.SACA-CY21C11）；上海市科技重大专项（No.21JC）；上海市教委科技创新项目（No.-01-07-00-07-E）；医院发展中心临床研究计划（No.SHDCCRA）
作者单位：医院胰腺外科复旦大学上海医学院肿瘤学系上海市胰腺肿瘤研究所复旦大学胰腺肿瘤研究所，上海
通信作者：徐晓武，E-mail：xuxiaowu
fudanpci.org研究结果表明，新辅助治疗可以提高胰腺癌根治性切除率［1-4］。因此，相关指南建议具有高危因素的可切除和临界可切除胰腺癌均应行新辅助治疗。近年来，腹腔镜胰腺手术发展迅速，多中心随机对照临床试验结果证实了腹腔镜胰十二指肠切除（LPD）的安全性和可行性［5-6］。在新辅助化疗理念日益被接受，胰腺微创手术日益普及的时代，必然面临一个问题：对于新辅助化疗后的胰腺癌病人，微创手术是否依然安全可行，但相关内容目前极少有文献报道。笔者单位自年1月至年10月对15例病人施行新辅助化疗后微创手术，取得良好疗效。本文将结合笔者实践经验探讨胰腺癌新辅助化疗后行LPD的围术期相关难点及对策。1新辅助化疗的方案选择针对胰腺癌，目前尚无明确的最佳新辅助化疗方案，主要包括FOLFIRINOX四药联合方案，AG方案，以及GS方案。FOLFIRINOX方案由于药效强，副反应相对大，在欧美人群的应用较为广泛［7］。亚洲人群受限于体质因素，耐受性较差，因此在国内的应用相对较少，即使对于个别年轻病人，一般情况和体力较好，也多采用改良的FOLFIRINOX方案。
AG方案由于副反应小，病人耐受性好，多广泛应用于临床［8］。根据笔者经验，改良FOLFIRINOX方案和AG方案均具有较好的转化效果，相比较而言，AG方案病人耐受性更好，无心脏*性等严重副反应，病人在门诊即可接受治疗，因此临床上更多采用AG方案。笔者实施的15例新辅助化疗后行LPD的病人中，13例采用了AG方案，另外各有1例采用了改良FOLFIRINOX和GS方案。病人总体耐受良好，仅2例出现胃肠道反应（改良FOLFIRINOX方案和AG方案各1例），1例出现骨髓抑制（GS方案）。
2新辅助化疗的疗效评估对于新辅助治疗，如何准确的评估疗效，合理的筛选手术病人至关重要。实体肿瘤的疗效评价目前常选择RECIST标准，但胰腺癌富含间质，影像学退缩不明显，因此很难单纯依靠RECIST标准来评价胰腺癌新辅助治疗的疗效。美国MD安德森癌症中心的研究结果也证实，胰腺癌新辅助治疗后的可切除性以及术后生存与RECIST反应无关［9］。目前认为CA19-9水平是评估胰腺癌新辅助疗效的重要指标。美国威斯康星医学院的研究结果发现CA19-9是新辅助治疗后病人预后的独立预测因素，治疗后CA19-9水平下降50%的病人预后较好，如能降至正常水平，则病人生存获益更显著［10］。
笔者认为，新辅助化疗要达到的主要目的是肿瘤学控制，而不是外科学降期。因此，对于新辅助化疗后影像学评估稳定或有效的病人，应该结合肿瘤标记物水平、PET-CT等系统评估，推荐在多学科讨论的基础上积极进行腹腔镜探查。
3手术时机的选择目前新辅助治疗的周期数尚无定论，不同方案的治疗周期也存在相应差异。中华医学会外科学分会胰腺外科学组的指南建议临界可切除胰腺癌一般接受2~4个周期新辅助治疗。对于每例病人，新辅助治疗周期取决于治疗期间肿瘤最大直径、肿瘤标记物和病人身体状况的变化。在治疗过程中，应密切
