最新综述儿童慢性咳嗽的多学科治疗 [复制链接]

慢性咳嗽是就诊于儿科和紧急护理诊所的最常见原因。儿童慢性咳嗽与生活质量受损、缺课、多次就诊和抗生素使用不当有关。研究和系统评价表明，对儿童咳嗽使用“算法方法”可能会导致早期诊断和更少的抗生素使用。这篇文章概述了儿科慢性咳嗽的常见病因，并强调了那些需要耳鼻喉科医师、肺科医师和胃肠病学家进行多学科治疗的原因。这篇文章不是关于慢性咳嗽的评论文章，而是为儿童慢性咳嗽的跨学科转诊和管理提供指南。

01

儿童慢性咳嗽的病理生理学

与成人相比，儿童咳嗽持续4周，则被认为是慢性咳嗽。在儿童中，大多数急性呼吸道感染通常会在2～4周内消退。成人和儿童的咳嗽反应在生理上有很大差异，这包括气道和胸壁肌肉组织的成熟度差异，以及与年龄有关的呼吸中枢和呼吸控制的咳嗽反射。儿童慢性咳嗽的常见原因见表1。

表1儿童慢性咳嗽最常见的原因

美国胸科医师学会提出了咳嗽指南和算法，以帮助临床医生管理儿科慢性咳嗽。对患有慢性咳嗽儿童的评估应包括详细的病史、体格检查和适当的测试。还应辨别特异性咳嗽和非特异性咳嗽，包括咳嗽的性质（湿咳或干咳）、可识别的经典咳嗽音（喘息性咳嗽等）、喘息等听诊结果，以及手指杵状指、发育迟缓、喂养困难等相关症状，复发性肺炎和胸片或肺活量异常，还应评估环境因素，例如烟草烟雾暴露、室内和室外过敏原暴露。

02

耳鼻喉科医生在慢性咳嗽治疗中的作用

儿科耳鼻喉科医生看到的引起慢性咳嗽的疾病与儿科医生看到的不同。耳鼻喉科医生通过帮助早期识别需要诊断工作和手术干预的慢性咳嗽病例，在儿童慢性咳嗽的多学科管理中发挥着独特的作用。它们也是呼吸消化计划不可或缺的一部分，耳鼻喉科医生在诊断和管理慢性咳嗽特定病因中具有一定作用。

03

肺科医生在慢性咳嗽治疗中的作用

儿童慢性咳嗽的常见原因是哮喘、持续性细菌性支气管炎、胃食管反流和非特异性咳嗽。其中许多最初可以由非肺科医师管理，但是，如果由于特定的咳嗽指标导致咳嗽无法消退、复发或担心潜在疾病，建议转诊给肺科医生，以便他们进行进一步的评估和测试。影像学检查（X射线或CT）、肺功能检查和支气管肺泡灌洗软式支气管镜(FB)是可以根据需要与肺科医生协调的诊断检查。

04

消化科医生在慢性咳嗽治疗中的应用

胃食管反流已被假设为儿童慢性咳嗽的病因，尽管与成人慢性咳嗽原因相比，它似乎不太常见。胃食管反流引起咳嗽的机制尚不完全清楚，另外很难证明胃食管反流和慢性咳嗽之间的因果关系，部分原因是缺乏婴儿和儿童胃食管反流的金标准诊断检查。因此，鉴于胃食管反流和慢性咳嗽之间的关系微弱，不建议在没有胃食管反流的其他临床特征（例如复发性反流、胃灼热或胸部/上腹痛）的情况下，通过胃食管反流的治疗来治疗慢性咳嗽。如果胃食管反流的诊断不明确，则进行其他检查，例如食管胃十二指肠镜检查和活检或可以考虑联合食管多通道腔内阻抗和pH监测。

●内窥镜检查可能会发现反流性食管炎或嗜酸性食管炎等其他疾病的证据

●pH监测可能特别有助于评估咳嗽和反流事件之间的时间相关性

当出现与病理性胃食道反流相一致的体征和症状或检查时，可考虑进行短期试验，例如对婴儿进行增稠喂养，或对年龄较大的儿童使用质子泵抑制剂(PPI)或H2受体拮抗剂进行药理酸抑制。事实上，治疗慢性的疗效潜力应该与长期使用PPI相关的可能的不良事件发生的担忧相平衡，例如增加感染和骨折的风险。

05

三联内镜在慢性咳嗽中的应用

三联内镜检查包括分别由耳鼻喉科医生、肺科医生和胃肠道医生同时评估上呼吸道、肺部和胃肠道。它通常由医生作为多学科护理（呼吸消化团队）的一部分为患有以下疾病的儿童进行顽固性慢性咳嗽和吞咽困难评估。研究表明，与单一专业评估相比，在多学科环境中进行综合管理的儿童可节省20%～40%的成本。因此，呼吸消化团队（多学科团队）对持续性/顽固性咳嗽进行适当转诊和评估可能会导致早期准确诊断，并可能节省成本。

在Fracchia等人对接受三联内镜检查的儿童进行慢性咳嗽的一项研究中，注意到83.5%的慢性咳嗽儿童至少有一个异常发现。当对该组的异常发现进一步按亚专科进行分析时，发现约42%的患者在不止一个亚专科领域出现异常：耳鼻喉科、胃肠道和/或肺科。持续性细菌性支气管炎被认为是所有亚专业中慢性咳嗽的主要原因。6.4%的患者有耳鼻喉科异常，尤其是喉裂。嗜酸性食管炎和胃食管反流是胃肠道内窥镜检查的主要发现。

一项针对55名患者的纵向观察研究指出，44%的儿童以慢性咳嗽作为主要症状。接受三重内窥镜检查后，85%的儿童得到新诊断或确认工作诊断。与Fracchia等人的研究类似，喉裂是最常见的耳鼻喉异常发现，其次是腺样体肥大和声带功能障碍。73%的儿童在支气管镜检查后发现肺部培养阳性，胃食管反流和嗜酸性食管炎是胃肠道疾病的主要原因。这两项研究都强调了对患有慢性咳嗽和/或并发其他症状（如喂养/体重问题）的儿童进行综合跨学科管理的重要性。这些儿童的三联内镜检查不仅可以在靶向治疗后获得正确的诊断和良好的结果，而且还可以降低与重复麻醉相关的成本和风险。

慢性咳嗽常见的三联内镜检查结果包括喉裂、气管食管瘘（先天性或后天性）、嗜酸性食管炎、胃食管反流、慢性吸入（患有神经肌肉疾病的儿童）、先天性综合征或遗传异常（唐氏综合征、囊性纤维化、免疫缺陷）。

06

动态气道CT在持续性呼吸道症状治疗中作用

气道和支气管刚性（或柔性）直接可视化（DLB）被认为是诊断有持续呼吸道症状的儿童的气道和支气管异常的金标准。有研究报道通过进行非镇静动态气道CT扫描，评估了34名患有持续性呼吸道症状（最常见的是呼吸困难/呼吸窘迫）的儿童，结果表明CT在诊断患者气管支气管软化方面的敏感性为%，特异性为82%。同时研究还发现CT与DLB之间具有良好的相关性，并建议对身体虚弱的儿童在全身麻醉下进行DLB或三联内镜检查时应考虑非镇静动态气道CT。另有研究表明，使用低剂量非对比气道CT评估气道异物“中度风险”儿童（由机构方案确定）显著降低了这些儿童的支气管镜检查阴性率。尽管动态气道CT的作用和适应证仍在不断发展，但该技术可被视为评估高危儿童气道异常的非侵入性选择，并且这两种诊断方式可被认为是评估儿童顽固性咳嗽的补充。

07

结论

儿童慢性咳嗽主要由持续性细菌性支气管炎、哮喘、非特异性咳嗽和胃食管反流病引起。多学科方法具有成本效益，有助于早期诊断和适当治疗。先天性或获得性声门下狭窄是儿童反复咳嗽的主要耳鼻喉科原因，喉裂1型常见于反复误吸和慢性咳嗽的儿童，儿童通常因为湿性咳嗽治疗无反应转诊至肺科医生处，嗜酸性食管炎和胃食管反流病应被考虑在既有呼吸道症状和发育迟缓的儿童中进行慢性咳嗽的鉴别诊断。

参考文献

[1]MukerjiSS,YenduriNJS,ChiouE,etal.Amulti-disciplinaryapproachtochroniccoughinchildren.LaryngoscopeInvestigOtolaryngol.Mar23;7(2):-.doi:10.2/lio2..PMID:;PMCIDMC.

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