北京治荨麻疹医院 http://m.39.net/pf/a_8833326.html摘要
危重症病人的营养供给途径可分为肠外营养(PN)和肠内营养(EN)支持两种。在满足可实施EN的前提下，经空肠给予营养应是危重症病人首先考虑的途径。病人要实施EN，必须建立适当的管饲途径，而具体的EN建立又包括多种手段和方法，各种置管方法有其各自的特点。以下对现今临床上可用的各种EN置管方法以及各种手段的适应范围、禁忌证、成功率、并发症和可行性等进行介绍和评价，为临床应用提供参考。
关键词肠内营养;置管方式;重症医学;鼻肠管
对危重症病人早期提供肠内营养(EN)支持治疗可明显改善病人的预后。年，成人危重症病人营养支持与评估指南明确提出，早期肠内营养(EEN)应是危重症病人营养治疗的目标。EEN可在营养支持过程中减少并发症的同时获取最大的临床效益。
要实施EN，必不可少的需要人工置管，以建立管饲途径。临床上根据营养管放置的部位，又将EN置管分为胃内置管和肠内置管。胃内置管是将鼻胃管或其他各种导管的管端留置于胃内，通过向胃内灌注营养液以实现EN的一种置管途径。肠内置管是将鼻肠管或其他特殊导管的管端留置于十二指肠或空肠内以提供EN的置管方式。根据置管过程中采用的技术手段，又可将各种置管方式大致分为床边徒手置管、手术中置管、手术造口、内镜引导下置管、影像引导下置管等。
以下就目前临床可用的各种肠内置管方式作一综述，对其置管方法以及适应范围、禁忌证、成功率、并发症和可行性等进行介绍与评价，为临床应用提供参考。
肠内置管
经肠喂养是将鼻肠管或其他特殊管的管端留置于十二指肠或空肠内，但为了进一步减少反流、误吸等风险，现临床上多将导管留置于空肠内。由于导管超过Treitz韧带，营养液不会反流，减少了肺炎的发生率，可提高危重症病人热量和蛋白质的摄取量，最终可缩短病人入住ICU时间，减少住院费用和降低病死率。故鼻空肠置管应是今后EN所有置管方式中的首选。但EN途径的建立不是一件容易的事，往往成为限制EN发展的瓶颈。许多学者对此进行了探索和研究，现对临床上较常用的肠道内置管方法介绍如下。
1徒手盲插鼻空肠管床边盲插置管法侵入性相对较小，操作安全，且经济。但由于单纯凭手法置管，故对手法的技术要求较高。术前、术中可应用促胃肠动力药，以促进胃肠道平滑肌的蠕动，再通过多次向胃内注气或抽取胃肠液，以检测其pH值来判断导管所处的位置，反复试插，以期能将导管插入幽门下，最好是进入空肠内。床边盲插置管的最大弱点是置管成功率较低。Lai等认为，胃排空正常的病人24h置管成功率为78%;胃排空不正常的病人，成功率为57%，但盲插的总体置管成功率，特别是一次成功率较其他侵入性置管技术仍偏低。而且术中可能会造成诸如肠道机械损伤、胃肠道麻痹、肠内胀气、反流、误吸等较多并发症，并且临床上有部分病人虽经反复盲插仍不能顺利使导管通过幽门，最后也只能被动等待鼻肠管自发蠕动至肠内或是插管彻底失败。
2被动等待法置鼻肠管有鉴于盲插鼻肠管的不足，有些医师则直接采用被动等待法进行空肠置管。即将肠管直接放置于胃中，并预留足够的长度，再应用胃肠动力药促进肠道蠕动，凭借胃肠道的舒张和蠕动功能，任导管随胃肠蠕动顺势蠕动至空肠内，而无需人为的多次试插干预。本法的侵袭性最小、最安全，且最经济，但成功率较低。陈纯波等对52例危重症病人采用该法放置螺旋型鼻肠管，12h后管端位于幽门后者占42.3%，24h后成功率为82.7%。而且被动等待导管进入目标肠端的时间也不易掌握，最终可能耽误EN的实施。
3液囊空肠导管置管该法是在普通鼻肠导管上进行技术革新，并应用于EN支持的一种新型置管方法，最医院外科研制并推广于临床。该导管由胃管和空肠管的气囊依附而成，使用时将液囊空肠导管置入胃内，注入液体于空肠管的气囊导管内，此时气囊膨大，弹出胃管的凹槽，空肠管与胃管完全分离，经过5-min，空肠管将随着肠蠕动自动进入空肠。主要优点是在行胃肠减压的同时可经空肠导管注入EN制剂。但由于临床应用时间不长，实际应用中仍存在置管困难、易脱管、堵管、拔管困难等难题。
4手术中置鼻肠管该法是在肠道手术时将鼻肠管置入肠内的一种方法。术前先将鼻肠管置入胃内，待术中吻合完毕后，再将鼻空肠营养管送过十二指肠置入空肠内。对接受手术的病人，术中置管可避免术前清醒插管时的胃肠道反应，减轻病人精神紧张。术中无菌条件下操作可减少污染，并且不会插入气管内，插管成功率达%。
5手术中空肠造口置管即在肠道手术时在腹壁上戳口，将空肠造口管留置于肠道内，并经导管提供EN。马国栋等认为，该法操作简单、方便、易于掌握，较少发生液体反流，其他并发症如吸入性肺炎、肠坏死等也极少发生。但手术空肠造口置管也存在着术后造口管脱落、造口周围瘘的可能，尤其是可能出现肠瘘。
6内镜引导下置鼻肠管该法留置鼻肠管操作简单，在内镜直视下以持物钳将导管夹住，慢慢送向幽门，再将导管送入空肠内。该置管法避免了盲插的盲目性，可提高置管速度，成功率可高达95%以上。但需要搬动病人至内镜室进行，或将内镜设备移至病人床旁，由于危重症病人通常不能搬动，实际操作起来很困难，而且置管成本增加的明显。
7X线引导下置鼻肠管李德春等对腹部手术后胃轻瘫、食管胃术后吻合口瘘或急性重症胰腺炎等病人，在X线下将鼻空肠三腔营养管置入病人空肠，克服了盲插置管的盲目性，且避免了在上消化道不全梗阻或其他原因导致内镜不能通过的缺陷，置管成功率高达60%-80%。但该方法置管时间长，且医患双方均需接受长时间的X线辐射。
8经皮内镜下空肠造口在PEG不能顺利建立或不适应时，可考虑以PEJ代替PEG实施EN供给。PEJ的操作较PEG更为复杂，通常是在PEG基础上经胃造口管的外口置入一根导丝，再在内镜辅助下将导丝送入空肠内的间接置管方法。PEJ术的成功率约为72%-86%，较PEG(92%-95%)有所降低。失败的主要原因是腹壁透光亮点不明显或胃肠梗阻。术后并发症与PEG术大致相同。
9经皮影像下空肠造口(PRJ)PRJ的操作方法类似于PEJ，只是导丝在进入空肠时是在影像介导下完成的。有报道称，PRJ的成功率为85%-96%，部分未成功可能与空肠易移位或透光不满意有关。与PRG一样，实施PRJ也需要医患双方在射线中暴露较长时间。
综上所述，EN较PN更能符合生理需求，能为危重症病人提供更合理的营养摄入途径，对于改善危重症病人的预后有着重要意义。总体而言，经空肠喂养较经胃喂养可明显减少反流、误吸、肺炎的发生，有利于危重症病人的能量摄取，从而缩短病人入住ICU时间，减少住院费用和降低病死率。所以，空肠内置管应是EN支持的首选途径。
各种肠内置管方式虽各有优势，但同时又都存在各种或多或少的弊端，所以我们仍需要在鼻肠管置管方面不断进行技术革新，经验总结，能尽早研创出一种可行性强、成功率高，且并发症较少的置管方法，以拓展鼻空肠管这一有效的EN途径在临床上的应用。
文献来源：
张先进,陈伟焘,林新峰(广州中医院重症医学科).肠内营养常用置管方法的评价.
肠外与肠内营养.,20(4):-
鉴于以上资料，肠内营养在临床上的应用日趋受到重视，在鼻肠管置管方面亟需开拓出更多可行性高且简便高效的置管方法，以保障大部分的危重症患者能从中获益。
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