一、背景
鼻胃／肠管用于临床已超过年，但因长期带管易引起鼻咽部、食管黏膜糜烂甚至溃疡，且不便参加日常活动，一定程度影响患者生活质量。因此，目前推荐将经皮内镜下胃造瘘术作为不能经口进食且需长时间肠内营养患者的首选通路。
随着内镜技术的发展及操作熟练程度的提高，内镜造瘘技术的并发症发生率大大下降。与传统手术胃／肠造瘘相比，PEG-J操作简单，具有无需特殊麻醉、可在床边放置等优点，且置管隐蔽，可解决鼻胃／肠管无法克服的外表美观问题，提高患者生活质量。
限制患者接受PEG的胃肠道因素主要包括：术后胃或残胃排空障碍；患者无法耐受胃内喂养（如难治性恶心呕吐、胃食管反流症状或由此导致的吸入性肺炎）；胃壁无法获得穿刺点及各种良恶性疾病导致胃流出道（幽门、十二指肠或术后胃肠吻合口）梗阻。若因无法获得合适的胃壁穿刺点行PEG，PEG-J亦无法顺利完成，这部分患者可考虑行DPEJ。
二、证据
（一）围手术期抗菌药物应用
需要指出的是，术后3～7天造瘘口或总体感染发生率增加更可能与PEG患者本身营养状况差、容易发生感染有关，在操作规范、经验丰富的条件下，ESPEN指南亦不强制常规预防性使用抗生素，很多临床中心仅在具有感染高危因素的患者中使用。因此，PEG术前预防性使用抗生素应考虑造瘘方式、患者基础情况，遵循个体化原则。
（二）术前抗凝药物调整
年英国胃肠病学会和欧洲胃肠道内镜学会共同发布的《口服抗血小板药物或抗凝患者的消化内镜诊治指南》指出，PEG-J均属于高出血风险的内镜操作，对于未接受冠脉支架植入术的缺血性心脏病、脑血管及周围血管疾病、主动脉瓣金属瓣膜置换术后、异种心脏瓣膜移植术后及静脉血栓栓塞后治疗3个月以上的低风险患者，建议内镜操作前7天停用氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛、华法林，达比加群、利伐沙班等至少停用48h，阿司匹林可继续使用。对于接受冠脉支架手术等高风险患者，需与心内科医师共同商议抗栓治疗策略，全面评估内镜治疗的获益和风险。
（三）DPEJ的技术难点及解决方案
DPEJ较PEG-J有更高的技术难度和设备要求，因此在肠内营养中的应用不如PEG-J普遍。
现有最大样本量（n＝）的文献报道DPEJ操作成功率为68％，远低于PEG-J的89.7％～92.5％。DPEJ操作的关键难点在于穿刺部位定位。
与采用普通胃镜或小儿肠镜进行DPEJ相比，采用单气囊小肠镜或双气囊小肠镜可以在更大范围的肠段寻找穿刺部位，成功概率更高，小样本研究中成功率达92％，DBE-DPEJ成功率可达90%~%
（四）固定器包埋综合征的预防
固定器包埋综合征多由于内外固定器间压力过大致内固定器向外移行，嵌入胃前壁或腹前壁，发生率约0.3％～2.4％，危险因素包括老人、肥胖、慢性咳嗽、营养不良及人为操作不当等，未及时处理可能有胃肠出血、穿孔、腹膜炎甚至死亡风险。
三、推荐意见
1．需建立长期肠内营养途径的患者若存在胃瘫、胃内喂养耐受不良、胃流出道梗阻等PEG禁忌证，推荐PEG-J／DPEJ建立肠内营养途径。
2．接受Pull法／Push法PEG置管的患者推荐术前预防性使用抗生素。
3．接受抗血小板治疗的患者，在PEG／J术前，噻吩吡啶类药物（如氯吡格雷）至少停用7天，或换成阿司匹林单药治疗，直到可安全地恢复噻吩吡啶类药物。
4．单气囊或双气囊小肠镜可提高DPEJ成功率。
5．为了预防固定器包埋综合征，在胃造瘘管放置后应允许其外固定器相对于腹壁有5mm的自由活动范围。
下期将介绍手术胃造瘘途径，未完待续...
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