北京青春痘主治医院 https://m-mip.39.net/czk/mipso_8743253.html史瑞
北医院
脾胃肝胆科医学博士副主任医师硕士生导师
医师简介：北医院消化内科兼消化内镜中心副主任中华中医药学会脾胃病分会委员，北京医学会消化病学分会青年委员，中国医师协会科学普及分会消化学组委员，中国中西医结合学会消化内镜学专业委员会胶囊内镜专家委员会委员。师从李*祥教授，医院跟随王化虹教授进修1年。擅长中西医诊治炎症性肠病、复发性口腔溃疡、胃食管反流病、萎缩性胃炎、肠易激综合征、胰腺炎、脂肪肝、肝硬化、胆石症等消化系统疾病。
出诊时间：周二上午、周五下午；周日上午-炎症性肠病专病门诊（方庄院区）
病例概要：61岁女性，自觉咽部异物感2年，上下不去，反酸，无烧心，嗳气频频，胸前区疼痛连及后背，饥饿时左上腹疼痛，进食后反酸。口苦。胃脘怕凉。大便偏干，梦多。舌红苔*腻，部无分苔，脉细数。此谓痰气交阻，肝胃不和，湿热内蕴，证属虚实夹杂，以实为主。本案重在行气化痰散结，清泻肝火，和胃降逆，清热燥湿。
初诊：2年前咽部异物感，上下不去，反酸，无烧心，嗳气频频，胸前区疼痛连及后背，饥饿时左上腹疼痛，进食后反酸。口苦。胃脘怕凉。大便偏干，小便正常。睡眠可，梦多。舌红苔*腻，部分无苔，脉细数。既往史：子宫全切20年，97年左肺部分切除。辅助检查：-7-16CSG伴糜烂胆汁反流胃息肉十二指肠炎。-7-1食管中段淡染区，浅表性胃炎伴糜烂，十二指肠多发溃疡。HP-。胸腹CT(-)。心电图正常。肠镜：肠息肉切除。
中医诊断：梅核气，证属痰气交阻，肝胃不和，湿热内蕴。西医诊断：胃食管反流病。治宜行气化痰散结，清泻肝火，和胃降逆，清热燥湿。拟用半夏厚朴汤合左金丸加味。
中药颗粒处方：
*连6g吴茱萸3g半夏9g厚朴20g
紫苏梗15g茯苓15g生姜15g香附15g
旋覆花15g赭石10g麦冬15g*参10g
浙贝母30g海螵蛸30g威灵仙15g徐长卿30g
水冲服，日1剂，早晚分服，共7剂
二诊（一周后）：服药后咽部异物感、胸痛好转50%，诸症好转。仍偶反酸、嗳气，大便成形，小便正常。睡眠可，梦多。舌红苔白，脉细。口苦好转。此湿热之象好转，肝郁日久，气滞血瘀，病重药轻，故症状好转不彻底。拟予前方合用丹参饮以活血行气止痛，加用蒲公英以清热解*散结。
中药颗粒处方：
*连6g吴茱萸3g半夏9g厚朴20g
紫苏梗15g茯苓15g生姜10g香附15g
旋覆花10g赭石10g麦冬15g*参10g
浙贝母30g海螵蛸30g威灵仙15g徐长卿30g
蒲公英30g丹参30g砂仁3g檀香3g
水冲服，日1剂，早晚分服，共7剂。
三诊（二诊一周后）：服药后咽部异物感、胸痛好转90%，诸症好转。口中酸苦，耳鸣。大便成形，小便正常。睡眠可，梦多。舌红苔薄白，根部白腻，脉细。至此，痰气交阻程度减轻，肝气已疏，肝火已泻，胃中湿热渐轻。仍有肝火循经上炎，故耳鸣。治宜继续行气散结，降逆化痰；清泻肝火，降逆止呕；活血止痛。拟予前方加用龙胆以清热燥湿，泻肝胆火，加川芎以行气活血，加柴胡以疏肝理气。
中药颗粒处方：
*连6g吴茱萸3g半夏9g厚朴20g
紫苏梗15g茯苓15g生姜10g香附15g
旋覆花10g赭石10g麦冬15g*参15g
浙贝母30g海螵蛸30g威灵仙15g徐长卿30g
蒲公英30g丹参30g砂仁3g檀香3g
龙胆10g川芎10g柴胡15g
水冲服，日1剂，早晚分服，共7剂。
四诊（三诊一周后）：服药后咽部异物感、胸痛消失，口苦好转。仍口酸。左耳鸣，连及左颈部。大便成形，小便正常。睡眠可，梦多。舌红苔薄白，脉细。患者诸症好转，剩余症状程度轻微，未予特殊治疗，嘱不适时门诊随诊。
按语：本案所患系梅核气，病程长，起病缓。患者自觉咽部异物感2年，上下不去，反酸，无烧心，嗳气频频，胸前区疼痛连及后背，饥饿时左上腹疼痛，进食后反酸，口苦，胃脘怕凉，大便偏干，小便正常。睡眠可，梦多。舌红苔*腻，部分无苔，脉细数。梅核气病名来自《赤水玄珠》卷三:“生生子曰:梅核气者，喉中介介如梗状，又曰痰结块在喉间，吐之不出，咽之不下是也。”
治疗应针对其病机，从调理肝脾胃入手，标本兼顾，以健脾、和胃、疏肝、理气、豁痰为法。根据本案病史、症状、体征，辨证为痰气交阻，肝胃不和，湿热内蕴。此乃由七情郁结，痰气交阻于咽喉，同时肝郁化火犯胃，湿热内蕴所致。情志不遂，肝气郁结，肺胃失于宣降，津液不布，聚而为痰，痰气相搏，结于咽喉，故见咽中如有物阻、咯吐不出、吞咽不下；肝火犯胃，胃失和降，故嘈杂吞酸，嗳气频作；胃中酸腐上逆，故胸前区疼痛连及后背；肝火循经上炎，故口苦；舌红苔*腻，脉细数，乃肝胃不和，湿热内蕴之征。同时患者年老，久病耗气伤阴，兼见胃脘怕凉，舌诊部分无苔，脉细等虚象。证属虚实夹杂，以实为主。治以行气化痰散结，清泻肝火，和胃降逆，清热燥湿。
半夏厚朴汤原方首载于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》，是用于治疗梅核气的最为经典的临床方剂，篇中指出，妇女咽中如有“炙脔”，采用半夏厚朴汤治疗可取得疗效。方中半夏辛温入肺胃，化痰散结，降逆和胃。厚朴苦辛性温，下气除满，助半夏散结降逆。茯苓甘淡渗湿健脾，以助半夏化痰；生姜辛温散结，和胃止呕，且制半夏之*；苏梗行气理肺舒肝，助厚朴行气宽胸、宣通郁结之气。左金丸出自《丹溪心法》卷一，具有泻肝火，行湿，开痞结之功效。苦寒之*连清心火以泻肝火，清胃热使气自降，以治疗肝火犯胃之呕吐吞酸。吴茱萸以其辛入肝散肝郁，以其苦佐助*连降逆止呕，以其温佐制*连之寒，使*连无凉遏之弊，且能引*连入肝经。二药辛开苦降，寒热并用，泻火而不凉遏，温通而不助热，使肝火得清，胃气得降。加用香附疏肝理气，旋覆花、赭石、浙贝母降逆下气化痰，海螵蛸制酸止痛，威灵仙、徐长卿祛风除湿止痛，麦冬、*参益气养阴。诸药合用，共奏行气化痰散结，清泻肝火，和胃降逆，清热燥湿之效。
撰文：董君莹
审核：史瑞
编辑：石磊
.10.11
