十二指肠瘘

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李勇团队多么痛的领悟年轻胃肠外科医生成长 [复制链接]

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编者按

腹腔镜技术因其具有创伤小、恢复快、瘢痕小等特点,在胃肠疾病的诊断与治疗中得到了广泛的普及及应用。随着技术的改进、经验的积累、技巧的娴熟,越来越多复杂疑难的腹腔镜胃肠手术得以开展。与此同时,对尚存争议的术式或技术展开讨论,既是解疑释难、宣传推广的关键环节,也是各新技术、新术式走向规范精进的必经之路。

在《腹腔镜胃肠手术笔记(第一版)》取得圆满成功的基础上,各位编者再度出发,将自己近几年在临床实践的感悟体会、对新型技术的应用技巧、术中意外的处理方法等凝练成《腹腔镜胃肠手术笔记(第二版)》(简称《手术笔记2.0》)。

在《手术笔记2.0》出版前夕,AME科研时间将对图书部分内容进行连载。今天我们带来的是“多么痛的领悟——年轻胃肠外科医生成长的代价”,欢迎大家将试读感受留言反馈给我们。

多么痛的领悟——年轻胃肠外科医生成长的代价

一、手术名称

全腹腔镜全胃切除胃癌根治术+腹腔镜下食管空肠吻合。

二、术前准备

患者,58岁,男,以“上腹不适20余天”医院就诊。行胃镜检查提示:胃体小弯侧占位性病变。活检病理提示:中分化腺癌,术前胸腹部增强CT检查未见明确远处转移病灶,评估为cT2N0M0。考虑患者胃肿瘤偏早期,肿瘤位于胃小弯侧,食管贲门未见侵犯,遂拟行全腹腔镜全胃切除胃癌根治术+腹腔镜下食管空肠Overlap吻合。

三、术中解剖

1.患者气管插管全麻,仰卧分腿位。行根治性淋巴结清扫时主刀站在患者的左侧,第一助手站在患者右侧。吻合时主刀和第一助手交换位置。

2.采用五孔法腹腔镜,在脐下缘做一纵行小切口

建立气腹置入10mm穿刺器作为观察孔,直视下于左右侧锁骨中线肋缘下2cm、左右腋前线脐上2cm各做1个Trocar,为方便清扫和吻合,主刀与第一助手右侧操作孔为12mm,左侧操作孔为5mm。

四、手术步骤

1.腹腔镜探查原发肿瘤及其他腹腔脏器,排除肿瘤转移。肝脏悬吊在有利于解放助手挡肝的手上,帮助主刀进行牵拉和暴露,特别是在吻合时至关重要,建议腹腔镜食管空肠吻合常规进行肝脏悬吊。切开肝胃韧带,肝脏悬吊采用荷包线及Hemoloc夹,荷包线与肝脏之间可以垫一块腔镜纱布保护肝脏,避免荷包线切割损伤肝脏。

2.常规行D2淋巴结清扫,离断十二指肠,充分游离食管,主刀转站到患者右侧,标记食管前壁,同时在贲门处做标记。离断食管时应由前向后或者将食管旋转90°后横行离断。如肿瘤切缘明确足够,可将切除的整块肿瘤标本装入标本袋中,放到肝肾隐窝或盆腔,避免影响上腹部的吻合操作。当所有腹腔镜操作结束后,再向上延长脐下纵行切口取出。否则,应该先取出标本检查,甚至送冰冻检查明确后,方可继续行食管空肠吻合。

3.上拉近端空肠至食管,保证吻合无张力。通常是在距离屈氏韧带约25cm处使用45mm的腔内直线切割吻合器白色钉仓切断空肠。如标本已取出,此步骤可通过标本取出切口完成小肠的离断和系膜的游离,并完成Y袢的吻合。适当游离系膜,注意避免吻合的张力和保护肠管的血供。将远端的空肠残端上拉准备和食管空肠吻合。在食管纵行切缘的背侧切开食管残端,开口尽量小,以刚好放进吻合器即可。检查无假道、无出血,可以用胃管行引导。

4.在食管纵行切缘的背侧切开食管残端,开口尽量小,以刚好放进吻合器即可。检查无假道、无出血,可以用胃管行引导。

5.在拟与食管吻合的空肠壁上使用超声刀切开一小口,切口距离残端约5~6cm,系膜对侧,开口尽量小,以刚好放进吻合器即可。由于小肠肠壁具有良好的伸缩性,吻合过程中开口容易被撑得过大,导致共同开口太大难以关闭或者关闭后出现输出袢狭窄,故小肠开口要尽量小,且吻合过程中尽量避免过度牵拉小肠。

6.自主刀的右手12mm的Trocar伸入45/60mm的可转弯的直线切割吻合器。将吻合钉匣伸入空肠,而将吻合器钉座伸入食管内,钉座伸入食管时容易形成假道,可在胃管的引导下进入食管。注意钉匣和钉座的顺序,这样有两个好处,其一是上述提到的小肠伸缩性较好,仅需较小开口能容纳体积较大的钉匣;其二是钉匣头部较钝,首先套入小肠能够避免在上拉过程中穿破小肠壁。闭合15s后激发直线切割吻合器,形成线性的食管空肠吻合。直视下检查吻合口有无出血和假道形成。此步骤若患者腹段食管较短或者膈肌裂孔较窄,可切断左侧部分膈肌脚,使其有足够的空间进行吻合,吻合结束后应将空肠残端及吻合口置入食管裂孔中,减少吻合口的张力。

7.将共同开口沿吻合口垂直方向牵拉缝合,关闭共同开口,腔镜下推荐使用免打结线缝合,先全层缝合后浆肌层包埋。此步骤完成后可经胃管或鼻肠管打气行侧漏试验或打亚甲蓝盐水,验证有无吻合口瘘。

8.在距离食管空肠吻合口40cm处行Y袢吻合,此步骤可在腔镜下吻合,也可经取标本的切口进行,可使用60mm直线切割吻合器吻合或者行手工吻合。吻合后注意关闭小肠系膜裂孔。

9.手术结束前冲洗腹腔,检查术野无出血。在食管裂孔吻合口后方留置一条柔软的负压引流管,术后无须常规留置胃管,可根据患者一般情况及术中情况考虑留置鼻肠管。

10.术后病理为低分化腺癌,病理分期pT2N0M0。术后禁食3d,行消化道造影证实无吻合口瘘后予进食,术后7d出院。

五、经验总结

1.全腔镜食管空肠吻合时,应充分游离食管,使食管能够充分下拉,吻合操作在腹腔内完成。

2.为了保证吻合时有足够的操作空间,必要时可以切断部分左侧膈肌脚,甚至是双侧膈肌脚,吻合结束后再将膈肌脚缝合。

3.行食管空肠Overlap吻合时,应将空肠残端紧贴食管置入纵隔中,避免吻合过程中打到部分膈肌脚或者吻合后造成吻合口有张力。

4.吻合过程中,主刀和助手动作要轻柔,配合要默契,避免过度牵拉导致吻合器刺穿空肠或者食管残端。

5.吻合器可在胃管的指引下置入食管内,避免吻合时出现假道。

作者简介

郑佳彬外科学硕士,医院普外科医师,熟练掌握胃肠道肿瘤的综合治疗。《中国实用外科杂志》普通外科青年学者攀登计划成员,广州抗癌协会消化道肿瘤青年委员会委员。近3年以第一作者发表论文7篇,其中SCI论文4篇,核心论文2篇。王俊江医学博士,主任医师,硕士研究生导师。医院胃肠外科主任,党支部书记。美国约翰斯·霍普金斯大学医学院访问学者。兼任广东省药学会医药创新与转化专家委员会主任委员、广东省医学会肥胖代谢外科学分会副主任委员、广州抗癌协会胃癌专业委员会副主任委员等。专业特长:胃食管反流病、减重与代谢外科,胃肿瘤的微创外科与加速康复外科。李勇肿瘤学博士,主任医师,博士研究生导师、博士后合作导师,医院副院长,医院院长,广东省杰出青年医学人才。中华医学会中华消化外科教育学院华南分院院长、中国临床肿瘤学会青年专家委员会常务委员、中国临床肿瘤学会胃肠间质瘤专家委员会常务委员、广东省医师协会减重与代谢病工作委员会主任委员,GastrointestinalStromalTumor杂志编委。主编专著《腹腔镜胃肠手术笔记》《胃肠外科加速康复实战笔记》和NotesonLaparoscopicGastrointestinalSurgery。

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