本期目录：
1、肠套叠手术复位
2、肠粘连松解术
3、根治性右半结肠切除术
4、乳腺癌根治术
5、直肠癌根治术
6、脾切除加胃底贲门周围血管离断术
肠套叠手术复位
成人肠套叠一般多有器质性病变，多需手术切除病变。小儿肠套叠大部分可经空气灌肠整复，部分病儿需要手术复位。无论成人还是小儿，都需要先对套叠的肠管进行复位，然后根据肠管病变情况决定进一步手术方式。
1、确定肿块存在。
麻醉后必须再次探查腹部，确定肿块依然存在，无论术前超声或灌肠结果如何肯定。外科医生不怕手术困难，就怕放了空炮，切记！切记！！！
2、找到套叠肠管后先确定套叠类型。
小肠套叠可直接提出切口外复位，但要探查其他肠管，我曾经遇到一例小肠三处套叠的病例。回盲套叠要探查套头位置，观察套入部盲肠及阑尾是否一并套入，套口的松紧。
3、手法复位。
不要试图在腹腔内手法复位，应该将套叠肠管提出切口外直视下复位。这样可以避免副损伤，而且可以更直观的了解复位情况，单纯感觉套头的进退不能反映实际复位状况。
用手指经套口伸入，了解套口松紧，分离粘连，排除肠管夹层间渗出液。由于张力最高的是肠系膜，牵拉肠管实际上是牵拉系膜，不但不能起作用，还有可能撕裂系膜。因此，不要期望将套入肠管拉出。
正确的方法是经套头将套入肠管挤出。但是单纯下推套头往往不能成功复位，为什么哪？因为套入肠管具有一定的弹性，下推套头的直接结果是，套入肠管变短，但是并未能解套，而是向四周扩张--------变粗！变得短粗的肠管不但更难经套口退出，还会严重撕裂最外层的结肠。即使复位成功，又该如何处理支离破碎的结肠浆肌层哪！
此时，可以用右手握住套叠部，阻止肠管向外扩张，左手下推套头。当右手感觉到套叠部张力增高后，再缓慢用力挤压------类似挤牙膏。这样套入肠管才会退出，肠管也不会严重撕裂。复位过程要强调一个慢字，慢挤----慢出，给水肿增厚的肠管变形退出留出足够的时间。特别最后时刻，更要减轻压力，放慢速度。
4、确定肠管活性，书上方法很多。如果不能确定，常规行肠管热敷。此时，推荐将肠管还纳至腹腔内热敷。第一，作用时间长。腹腔本身就有一定的温度，而且保温效果好。第二，避免外置肠管对肠系膜造成的张力，影响肠管血运。第三，同时对肠管、系膜及周边肠管系膜热敷，有利于局部血运和侧枝循环的恢复。第四，受热均衡，避免正面热的地方烫伤，而背面还冰凉。
5、附加手术。
有肠管坏死或器质性病变需切除吻合。
如单纯套叠，近期普遍的观点是不做预防性改造。
肠粘连松解术1
对于因手术引起的粘连性肠梗阻，应该尽量使用原切口，切口一端长于原切口，便可顺利进入腹腔，但是要特别注意，原切口以外的腹膜下不一定没有粘连，也要小心。进腹后以此为开始，将切口下腹膜全部切开，因此应该探查手指可及部位的粘连，确定开腹策略。
如果粘连较松，可用手指推开。
如粘连较紧密，向一侧绕开粘连区，扩大切口后，直视下分离切口下粘连。
如果粘连范围过大，应向已进腹一端扩大切口，分离粘连。
如果腹腔内广泛粘连，无法进入腹腔，可用电刀低功率切开腹直肌后鞘，直视下分离腹膜后进腹。
开腹后进一步探查粘连情况，纤维索带压迫应先钳夹切除，解除肠管压迫后将索带完整切除。注意索带靠近肠管的一端多为肠管肠管受牵拉变形的突出部，不可误伤，应在靠近腹膜或系膜端的位置切断。
如果是广泛的膜状粘连，应先沿扩张肠管寻找梗阻部位，解除梗阻后，分离形成锐角或致肠管扭曲的粘连，用最小的分离解决梗阻，不要试图将所有拈连松解，那样有可能形成新的粘连和新的梗阻。
肠粘连松解术2
对于腹腔内广泛紧密粘连的病例，多为腹腔内感染所致。
近期感染的病例，粘连并不牢固，系膜间隙内多有积脓或积液，可以此作为系膜间隙的标志。如果发现较大脓腔，邻近肠管可能有破口或穿孔，需多加注意。
远期原因造成的粘连，机械梗阻多不完全，肠管位置相对固定，突然加重致完全梗阻的可能较小，多为肠内容物阻塞。最好放弃进一步手术，关腹。术后给予全静脉营养，腹部热疗等，多可治愈。
如果必须手术解决，可按以下顺序进行，希望可以降低手术风险。
一、先沿着腹膜向四周分离，游离显露结肠，并以此为界，尽量避免结肠损伤。(在这种情况下，肠造瘘很难实现，应全力避免出现必须造瘘的情况)。
二、先不要急于从粘连稍松处肠管开始分离，应该先找出空肠起始部或/和回肠末端，就像解开一团乱麻线，需要先把线头找到，如果先拉松的地方，局部好像有进展，但是对全局并无好处！
三、沿空肠起始段系膜及回肠末端系膜开始分离！不要以肠管为中心分离！
以肠管为中心分离容易深入其中迷失方向，容易在任意一个肠管交汇处中断，最关键的是粘连部分的强度多大于肠管浆肌层与粘膜之间的联系，单向分离肠间粘连极易分入肠壁间隙中，造成大面积肠管浆肌层剥脱，造成想切不能切，想留无法留的局面。
沿系膜分离路程较近，容易分清局段肠管位置走向，容易提前规划需要切除或保留肠管的范围，可以避免不必要的肠管间粘连分离。面对致密粘连可以随意进入两侧腹膜下间隙分离，同时更容易有计划、有重点地保护系膜血管。
四、盆腔分离
盆腔是粘连最严重，肠管位置走向最复杂的部位。应该沿肠管团与盆腔腹膜间隙将肠管团整块游离，不可贸然进入肠管团内部。
五、将系膜理清，粘连肠管团周边游离后，整个肠管团都置于视野范围之内，直视下分离。注意先两头、后中间。先外后内，先系膜后肠管分离。
根治性右半结肠切除术
选择右侧经腹直肌切口，上达肋弓下缘。注意根治性手术切口应足够大，以便有良好的视野进行清扫，避免肿瘤腹腔内种植转移。右半结肠切除主要操作区在上腹部，因此切口应偏上。
探查
开腹后需要按无瘤原则的顺序探查腹腔。一定不要急于探查肿瘤，即使你已经看到它了，要马上用纱布垫将肿瘤包裹，与腹腔隔离。
一般按照先肝脾，盆腔，从直肠向上，沿着结肠仔细探查至横结肠，幽门下淋巴结，肠系膜根部淋巴结，最后探查肿瘤。
肿瘤探查也要有合理的顺序。先整块推动肿瘤，如果可以整块提起或有较大或动范围，则可中止探查肿瘤，直接进入切除部分。
如果肿瘤活动受限，应初步判断外侵脏器部位。右半结肠肿瘤经常侵犯的脏器有十二指肠、肾、输尿管、下腔静脉。另外还有结肠也经常被邻近的结肠肿瘤侵犯，致使右半结肠长度严重缩短，有时会影响手术者的判断。
近年来，有学者提出减少术中探查，以减少种植转移的机会，这种想法是正常的，但是有几个问题必须切除前搞明白。特别是肿瘤能否切除，是否需要脏器联合切除，是否存在多发的结肠肿瘤，能做到根治还是仅仅姑息切除，以及清扫的范围等！
游离
我们先确定一下游离顺序：大网膜、十二指肠降部外侧、肝结肠韧带，十二指肠横部、右结肠静脉、右结肠动脉、结肠后间隙、输尿管、肠系膜、侧腹膜、切除肿瘤、吻合。游离方向：自上而下，由内向外。先血管淋巴，后肿块。
下面重点说说容易出现的问题。
1、十二指肠侵犯
十二指肠侵犯是最容易被年轻医生忽视的问题，但却是右半结肠切除最关键的问题之一！同时，十二指肠又是我们根治手术重要的解剖标志！
发现十二指肠被侵犯并不难，关键是不要发现得太晚！发现了侵犯也不要太悲观！因此，我们前半程的游离是以十二指肠为中心的。
一旦发现存在侵犯，要仔细观察肿块和十二指肠之间的交界处，如果是平滑的，那么你还可以沿交界继续前进。如果不是，你还可以前进，不过要紧贴十二指肠壁前进。要记住，结肠肿块和十二指肠之间至少隔着4层纤维结构，其中2层围绕十二指肠，再加上关键时刻可以牺牲浆肌层，许多看似无法切除的情况，经常会被一层一层轻松搞定！
2、肾、输尿管侵犯
右半结肠肿瘤与肾脏相邻，中间甚至连一层腹膜都没有。但是，肾脏周围包裹了一层柔软却很坚强的肾周脂肪囊，肾肿瘤很难突破这层屏障，结肠肿瘤也很难突破。但是一旦肿瘤侵犯脂肪囊，脂肪囊就会变硬，一般很难将肿瘤与肾周脂肪囊分开，也没有必要。应该在距肿瘤2厘米处切开脂肪囊，进入肾被膜外间隙游离，不但可以切除肿瘤侵犯处，还可以更容易找到输尿管。
对于输尿管，要注意游离结肠后间隙的层次和方向。进入到肠系膜后间隙后再扩大游离面，从上向下游离，要时刻
我是一名刚毕业不久的学生，学历不高，现在外科实习，有一事向您请教，希望您能指点迷津。谢谢
在我参观的手术当中对贲门周围血管离断术有不明白之处，我想问贲门周围血管离断术所断的是浆膜下血管吗？断的是动脉血管还是静脉血管？曲张的血管为食管黏膜下的而并非浆膜下的血管，这样离断后是怎样使黏膜下血管逐步恢复的，两者之间有穿支或交通支吗？还有一点就是贲门周围的血管离断后是怎样起到降低门静脉的压力呢？在我想象离断后应该增加门静脉的压力啊！（让您见笑了）期待您的恢复，谢谢
外科之路：
这不是手术技巧问题，我简单的说说。
1、门静脉-----（胃底贲门周围静脉-----食管粘膜下静脉丛）------奇静脉、半奇静脉------上腔静脉。括号部分就是手术要解决的。
2、动脉和静脉同时离断。
3、食管粘膜下静脉丛本身就是交通支，他和上下两端的血管自然是相通的。
4、门静脉血流主要来自肠系膜上静脉、肠系膜下静脉、脾静脉和胃小弯侧静脉。其中脾脏因其特有的内部结构，血流通过快，因此脾静脉供血量所占比例较大，切除后门静脉供血量减少，压力下降。不过大约3个月后，部分病人压力会再次升高。胃底食管静脉仅仅是门静脉系统侧枝循环之一，分流量无法和脾静脉供血量相提并论！
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