今天和大家分享一下右半结肠联合胰十二指肠切除术的若干细节优化。
先说一下右半结肠联合胰十二指肠切除术的入路。
事实上，无论是肿块较大的结肠癌还是肿块较小的结肠癌，如果要合并胰十二指肠切除术的话手术难度相差不大。因为我们手术团队通常是采用中线入路。
中线入路的核心问题是先离断胃窦和横结肠，然后再沿着肠系膜上血管离断右半结肠相关血管，这样就变成胰十二指肠切除的解剖形态了。将右半结肠及肿瘤看作十二指肠的一部分即可。
当然在这个过程中还有一些小的细节需要优化，下面我们来一起探讨一下：
1、胃窦离断的过程中可以一并完成胃肠吻合（胃内进吻合器枪身，空肠内置入抵钉座）。
2、胃窦残端及胃肠吻合口第一时间加固缝合止血。
3、胆囊床上可以保留一部分胆囊底浆肌层，以减少术后胆瘘机会。
4、由于胰腺颈部在绝大多数情况下并不受累，胰门间隙的分离和胰腺颈部的离断基本上没有风险和困难。
5、所遇到的困难主要在胰腺钩突部的离断。
6、如果是右半结肠联合胰十二指肠切除术，尤其是肿块较大的右半结肠联合胰十二指肠切除，由于肿瘤大，相对固定不易被牵拉，反而较少引起胃结干的撕裂（胰十二指肠切除手术过程中胃结干的撕裂多见于钩突部的肿瘤，肿块往往并不大，活动度相对较好，但往往分离困难，相对复杂）。
7、由于是联合胰十二指肠切除，逆行分离更加容易，结合逆行分离更容易保证肠系膜上静脉区域游离的安全。但是由于肿瘤较大的缘故，搬动胰头处理胰腺钩突相对较难，在一些特殊情况下当需要先离断十二指肠时也往往不能达成。但幸运的是一般来说胰腺颈部和肠系膜血管往往并不受累，即使钩突不能翻转，主刀也可以通过让助手向左侧牵拉胰腺颈部和肠系膜上血管来使钩突获得足够的暴露。
有超声刀固然事半功倍，但即使没有超声刀，使用血管钳小心分离逐步钳夹、切断，效果也会很好。钩突的完整切除是手术安全的有利保证，钩突切除越彻底，手术并发症越少，术后发生胰漏的概率也会较小。一般来说，胰-肠和胆-肠吻合可以常规完成，而回-结肠吻合建议选在降结肠中段或者乙状结肠，避免吻合至横结肠残端（容易和胃-肠、胰-肠和胆-肠吻合相互影响，引起术区感染机会增多）。
根据我们手术团队的临床统计，右半结肠联合胰十二指肠切除的5年生存率在40%以上，选择合适的病例进行右半联合胰十二指肠切除还是会获得积极的临床意义。
赵玉洲
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