长沙白癜风医院 http://pf.39.net/bdfyy/bjzkbdfyy/140213/4337489.html根据世界卫生组织国际癌症研究机构发布的全球最新癌症负担数据，年全球新发癌症病例万例，中国新发癌症病例万例，位居全球第一。
传统的癌症治疗方式，是手术、放疗、化疗三板斧，但是手术风险高易复发，放疗、化疗有恶心呕吐等副作用，患者承受的痛苦大。近年来，肿瘤消融技术发展日趋成熟，并逐渐在肝癌、肺癌等实体肿瘤的治疗中得到广泛应用，是癌症治疗的新思路。
在本文中“百医言”将对肿瘤消融的7大技术特点进行对比，并且从具体的癌症应用场景入手，展示实际应用中应该如何根据患者情况，选择恰当的消融技术。
01
可供选择的肿瘤消融技术
肿瘤消融技术是在现代影像技术（如超声、CT、MRI等）引导下，应用化学或物理的方法作用于局灶性实体肿瘤（单个或多个），直接根除或毁坏肿瘤组织的一种精准、微创的介入诊疗技术。自年日本学者Sugiura首创经皮无水乙醇注射的化学消融术，肿瘤消融技术发展至今，已形成七大核心技术。
（一）化学消融术
化学消融术又被称为化学性切除，是指在B超或CT引导下经皮穿刺肿瘤，用化学方法（即往病灶内注入化学物质如无水乙醇、冰醋酸、化疗药物等）使局部组织细胞脱水、坏死、崩解从而达到病灶灭活的治疗方法。
化学消融操作简单、费用低，对于直径小于2cm的肝肿瘤疗效较好。但是治疗过程中无水乙醇等化学物质弥散不均且可控性差，往往需反复多次治疗，且大肿瘤较难实现完全消融，因此化学消融已经不是目前临床上肿瘤消融的常用方法，但是对于邻近胆囊、主胆管、胃肠道等空腔脏器的肿瘤仍有无法替代的独特优势，可以作为下文列举的其他消融术的补充，最大限度消融肿瘤。
（二）冷冻消融术
冷冻消融术是指通过低温技术冷冻病变组织从而达到原位灭活实体组织的方法。冷冻消融的具体工作流程及原理为：将消融针插入肿瘤组织中，开启冷冻模式后，消融针在极短时间内降到极低温度，在针尖形成一个冰球，在低温作用下肿瘤组织细胞内外形成冰晶并脱水，机械性损伤肿瘤细胞，破坏细胞膜和细胞器；随着冷冻时间延长，冰球包裹整个病灶，低温导致肿瘤微血管收缩，血流速度减慢，血管内皮细胞损伤，形成微血栓，导致肿瘤细胞因缺氧坏死；低温还导致细胞凋亡。冷冻模式结束后，温度上升导致冰晶融化，细胞肿胀破裂，释放抗原，可以有效激发全身抗肿瘤免疫反应。
冷冻消融的优势在于低温本身具有局部麻醉的作用，患者疼痛感轻；冰球大小在CT、MRI帮助下清晰可见，消融范围清晰；最大限度地保留肿瘤灶的抗原活性，有效启动抗肿瘤免疫反应。冷冻消融在治疗过程中消耗患者的血小板，对于凝血功能差的患者，应避免使用冷冻消融。
▲海杰亚高低温复合式冷热消融设备康博刀?
（三）射频消融术
肿瘤射频消融术主要是通过超声、CT、MRI等影像设备的引导和监视，将射频消融针经皮肤穿进肝脏、肺等肿瘤组织内，然后进行通电，集束电极射频电极发出高频率射频波，激发组织细胞进行等离子震荡，在消融针的前端产生一个球形热区，通过产生的热量导致肿瘤细胞凝固坏死。
射频消融在临床中应用较早，疗效的临床证据相对较充足，目前已成为早期肝癌、早期非小细胞肺癌等恶性肿瘤的首选疗法之一。射频消融的优势在于创伤小，耗时短，恢复快，但是易受热沉效应（热沉效应指当靶组织紧邻大血管（内径≥3mm）时，流动的血流带走部分热量的现象）影响，可能导致消融不完全。
（四）微波消融术
微波消融术是在超声、CT等影像引导下，将微波消融针经皮穿刺进肿瘤组织，组织内的极性分子在微波电磁场的作用下高速运动，互相摩擦产生热量，肿瘤内消融针中心迅速升温至℃~℃时，癌细胞蛋白质彻底变性坏死，从而达到治疗的目的。
微波消融术使用的微波频率较高，能在短时间内产生大量热量，而且穿透力更强，消融范围较射频消融术更大，极少依赖周围组织的传导，可以运用在骨、肺等导电性差的组织中。缺点在于设备（电缆、天线）笨重；天线容易过热，需要冷却装置保护天线的表面结构。
（五）激光消融术
激光消融术是指，将光纤导入肿瘤组织后，光子被组织生色基团所吸收后瞬间即可产生高热、压强等生物效应使肿瘤组织变性、凝固、汽化甚至炭化，从而达到杀灭肿瘤的目的。
由于激光能量集中，激光消融术的消融范围较小（1.0cm×1.5cm），优点在于对周围正常组织的损伤小，但也因此更适合体积小的肿瘤，如果肿瘤体积较大，则需要增加激光纤维，消融程序更复杂，成本更高。此外，高温下烧焦的组织增加了光的散射，可能会降低热量传递效率。
（六）超声消融术
超声消融术也称作高强度聚焦超声，利用超声波可通过人体组织并聚焦在特定靶区的特性，将能量聚集到足够的强度，使焦点区域达到瞬间高温，同时产生空化效应使肿瘤细胞发生机械性破坏，从而达到破坏病变区域的目的，而病变区域外的组织没有损伤。
由于超声的穿透性强，超声消融可治疗深部肿瘤组织，但是超声消融也面临着治疗时间长、边缘不规则肿瘤可能脱靶等缺点。
（七）不可逆电穿孔消融术
不可逆电穿孔是指，通过经皮穿刺进肿瘤内部的成对消融针产生短脉冲的高压电场，使肿瘤细胞膜上产生永久性纳米尺度电穿孔，引起细胞膜内外环境破坏，导致细胞凋亡坏死，并激活单核-巨噬细胞免疫系统，吞噬、清除凋亡细胞，使其他小病灶或转移病灶也消失。
不可逆电穿孔使用生物电效应对肿瘤进行杀伤，避免了热效应温度传导导致的周围器官组织损伤。但是开展不可逆电穿孔消融时，高压电击可能会影响心率，需要配备准确的心律同步仪器，并对患者术中的心律进行监控，同时心脏起搏器患者、心律失常患者、高血压不可控患者、缺血性心脏病或心功能欠佳患者、大肿瘤患者、手术部位装有金属支架患者等不能使用不可逆电穿孔消融。不可逆电穿孔消融的另一难点在于高压电击引起的全身肌肉颤动，为了防止肌颤导致的探针位置变动，需要对患者进行全麻。
▲不同消融技术优劣比较
02
不同癌症应用场景下消融的选择
目前肿瘤消融技术已被纳入肺癌、肾癌等多种恶性肿瘤的诊疗指南/专家共识，下文展示了这些恶性肿瘤诊疗指南/专家共识中对肿瘤消融技术的选择：（一）肺癌肺癌是我国恶性肿瘤中发病率和死亡率最高的癌症。肺癌的外科手术主要有4种：楔形切除、肺段切除、肺叶切除、全肺切除，手术的范围依次增大，对术后呼吸功能的影响也增加。相较之下，消融治疗可以最大程度保留肺功能，因此在肺癌治疗逐渐受到青睐。年射频消融被美国食品药品监督管理局批准用于肺癌治疗。射频消融自起被纳入美国国家综合癌症网络（NCCN）非小细胞肺癌指南，自年起被纳入中国原发性肺癌诊疗规范。目前，NCCN非小细胞肺癌版推荐影像引导下热消融（image-guidedthermalablation，IGTA），中华医学会肺癌诊疗指南版推荐冷冻和射频消融，治疗无法手术的非小细胞肺癌。根据最新的指南，NCCCN非小细胞肺癌版和中华医学会肺癌诊疗指南版均推荐对于N0-1期、无胸外病灶的多发性肺癌，如有局部根治可能性，在首选的实质保留切除术不可用，且患者不接受放疗的情况下，推荐使用消融治疗。在具体消融方法的选择上，以射频消融和冷冻消融为主。射频消融应用时间早，而冷冻消融因为较少引起局部疼痛而且消融精度高，尤其适用于距离胸膜≤1cm的肿瘤。微波消融虽然温度更高、消融范围更广，适于直径3cm，尤其是5cm的肿瘤，但高温更高导致肺泡持续漏气和支气管胸膜瘘的风险也更高。在疗效上，冷冻消融和射频消融的效果都十分明显：1、冷冻消融年的一项研究显示冷冻消融可以安全治疗肺部不同部位的病灶，在周围型肺癌和中央型肺癌上疗效都十分显著，且能使IV期肺癌患者生存获益。年一项临床研究证明使用冷冻消融治疗I期非小细胞肺癌，风险小，患者5年生存率约为67.8%，恢复快，局部复发率低、恢复快，长期预后好。年、年的两项研究则双双证明冷冻消融治疗肺转移癌的生存获益明显。2、射频消融另一项针对例晚期非小细胞肺癌患者的临床试验则表明，接受射频消融的患者疾病缓解率、体力改善率均高于接受放化疗的患者，而术后肺部感染、胸痛、发热、胸腔积液以及胃肠道反应发生率均低于放化疗组。此外，一项基于我国肺癌临床诊疗的路径和环境开展的卫生经济学评价研究显示，在当前价格水平下，复合式冷热消融系统（康博刀）相比开胸手术治疗非小细胞癌患者更具有经济性优势。（二）肾癌根据GLOBOCAN报道的全球癌症数据：肾癌的发病数量已达例，死亡数量已达例。肾癌的外科治疗一般采取肾脏全切术，保留肾单元肾脏切除术难度大，局部复发率高，损伤大，患者术后恢复慢且费用较高。因此，消融技术逐渐在肾癌治疗中得到应用推广。年，欧洲泌尿外科学会（EAU）肾细胞癌诊疗指南提出：局部消融可用于老年人不能耐受外科手术者或小肾癌患者。随后，美国国家综合癌症网络（NCCN）、欧洲心血管和介入放射学会（CIRSE）、中国临床肿瘤学会（CSCO）分别在、、年将消融治疗纳入指南。目前NCCN肾癌指南中将临床T1期肾癌，特别是病灶＜3cm者，作为消融治疗的适应症。病灶＞3cm也可进行消融治疗，但复发率和并发症发生率更高。版肾癌诊疗指南则指出，对于不耐受手术的小肾癌（T1a期且位于肾周边，T1b或T2期）患者，可以使用射频消融、冷冻消融、高强度聚焦超声。对于寡转移或局部复发的晚期肾癌，可考虑同时或分期行寡转移灶的手术切除、立体定向放疗、消融等局部治疗。相较于其他消融技术，冷冻消融治疗肾脏肿瘤复发率低,并发症少,已在微创治疗肾癌中得到广泛应用。年发布的一项回顾性研究对接受CT或MRI引导下冷冻消融的cT1期孤立性肾细胞癌例患者进行了追踪随访，结果显示，接受冷冻消融术后3年、5年、10年、15年的总生存率分别为91%、86%、78%、76%，不良事件发生率为14%，其中67.4%为轻症，无手术相关死亡事件发生，总体而言，具有优异的中长期结果。▲CT或MRI引导下接受冷冻消融的cT1期孤立性肾细胞癌患者生存情况（数据来源：PercutaneousCT-andMRI-guidedCryoablationofcT1RenalCellCarcinoma:Intermediate-toLong-termOut
