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肝胆相照,胰路前行记重庆市第五人 [复制链接]

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依据技术难度、复杂性和风险度,将手术分为四级,等级越高难度越大。而医院(以下简称:市五院)肝胆胰外科,最简单的都是三级手术,四级手术占比20%-30%。在这个高风险的外科领域,肝胆胰外科人被称为“刀尖上的舞者”。

▲医院肝胆胰外科

15岁少女腹痛反复发作,竟是胆管结石作祟

家住四川省大竹县的小倩今年15岁,今天刚做完手术,麻药的药性还没过。小倩父亲陪伴在旁,他告诉我们,3个月前学校老师打电话给他们,说小倩皮肤越来越*,可能有肝炎。家人立医院就诊,检查结果排除肝炎,怀疑是胆囊管堵塞引起的*疸,积极药物治疗后*疸改善不明显,进一步行经皮经肝胆管穿刺置管引流,全身*染情况仍无明显改善。

考虑到小倩年龄尚小,*疸久治无改善,手术风险高,医院就诊。家属多方打听,很多人介绍医院,他们遂带着小倩来到了市五院肝胆胰外科就诊。

▲刚做完手术的小倩

科室通过复查MRCP、完善腹部增强CT等相关检查进一步明确诊治,认为患者已出现胆囊胆管瘘,胆管壁缺损,按常规需要行胆管--空肠吻合(消化道重建)。但考虑到小倩年龄,如果按照常规的手术方式,一旦出现并发症可影响其一生,经科室综合讨论,一致认为“胆管修补术+胆总管切开取石术”更适合患者。

由于手术难度大,经过反复推演,才最终制定了最佳手术流程,由科室主任刘桦主刀,经2个小时的精细解剖,小倩得到成功治疗。

▲小倩父亲展示取出的结石

“确定是结石,不是癌症,终于放心了。”小倩父亲拿着手术取出的两颗胆管结石,高兴地说道。

像小倩这样从外地前来求医的患者(甚至有从福建过来的),在肝胆胰外科越来越多。他们大多是经人介绍,对最终的治疗效果也非常满意。

ERCP微创,让老年患者不再是手术禁忌

近年来,国内肝胆胰外科学科发展一日千里,从传统开腹到运用腹腔镜开展胆囊切除、胆总管探查、肝癌切除术等,蝶变不断升级。谁掌握了最新、最尖端的技术,谁就是该领域的翘楚。

成立于年12月的肝胆胰外科,在科室张明满教授、主任刘桦的带领下,推动专业技术向精深发展,不仅能够大规模开展肿瘤的综合治疗,ERCP手术数量和质量更是领*南岸区,位于重庆市前列。

▲ERCP手术后的84岁婆婆

“这个婆婆今年84岁,我们通过ERCP微创给她装了一根胰胆管,身上一点伤口都没有。”副护士长邵春英向我们介绍7床的患者情况,因为年龄过大,传统的开腹手术会引发一系列并发症,创伤大,恢复慢,但微创手术只需要6-12个小时就能自由活动。

据刘桦介绍,以前的胆管结石手术,采用开刀方式把石头掏出来,再放一个T管进去,这一放就是2个月。这期间,患者的伤口会比较大,术后可能需要半个月才能活动。而现在的ERCP微创,术后观察2-3天就可以出院,不仅节约了时间成本和费用成本,患者自身感受度也非常好。

目前,肝胆胰外科每年能开展ERCP微创手术近例,得益于“胆道镜、十二指肠镜、腹腔镜”三镜合一下的微创手术,让老年患者不再成为手术禁忌。

综合治疗,延长晚期肿瘤患者生存期

71岁的杨叔叔因“中上腹疼痛伴肤*、尿*5天”入院,科室进行相关检查考虑为肿瘤性病变,胆总管Ca(胆总管恶性肿瘤)可能性大,遂行ERCP+EST+胆道扩张+胰管支架植入+ENBD,减*处理后,再完善MRCP检查,诊断为胆总管恶性肿瘤+胆汁淤积性肝病+肝囊肿。由于病情和年龄状况,根治性手术风险极高,家属要求保守治疗。

▲科室团队在术后杨叔叔的床旁查房

为提高患者生存质量,延长生存时间,科室为其行全麻下的ERCP+胆总管扩张+胆道射频消融+胆道金属支架置入+活检组织。活检结果考虑腺癌形成,又行ERCP+胆道球囊扩张+胆道支架植入术,术后恢复良好出院。期间,患者坚持卡培他滨化疗和特瑞普利免疫治疗,2年时间过去,患者生活质量良好。

刘桦表示,对于老年、晚期肝胆胰恶性肿瘤患者,多数因无法耐受麻醉或根治性手术,导致其生存时间短、生活质量低,使用内镜治疗+化疗+免疫治疗可使患者大大获益,其创伤小,恢复快,能够延长患者生存时间,提高患者生活质量。

ERAS理念,打破护理行业陈旧“规矩”

加速康复外科(ERAS)理念由丹麦医师Kehlet于年提出,引入中国后,在很多临床领域如骨科、妇产科、胸心外科等科室都有实践应用,但肝胆胰外科手术的操作复杂,难度较大,且并发症发生率、再次手术率及死亡率都相对较高,ERAS的实施较为迟缓。

而随着近几年的精准、微创、损伤控制等现代外科理念的实施与普及,为ERAS在肝胆胰外科的开展奠定了基础。ERAS理念在肝胆胰外科手术中的应用,是以循证医学为基础,通过减轻术后应激反应,合理疼痛管理,早期恢复饮食和早期活动等措施来减少术后并发症,以实现加速康复,缩短住院时间。

“传统的肝胆胰手术,病人需要术前禁食12小时、禁水6小时,现在术前6小时禁食,禁水、禁流质食物2小时;以前都是术后在患者感到很痛的时候才给开止痛药,避免产生耐药,现在则是进行术前预防性镇痛,防止术后爆发性疼痛的产生;术后处理上,以往都是需要肛门排气后才能进食,病人差不多两三天后才能吃东西,但是现在麻药清醒后即可少量饮水,术后24小时就能进流质饮食……”邵春英的介绍,让我们意识到,护理行业一些由来已久的“规矩”,随着医疗技术的发展,也在逐渐优化。

▲护理人员为患者进行术后护理

自从采取了ERAS后,肝胆胰外科90%的开腹患者在术后第5天就能达到出院标准,腹腔镜微创手术的患者恢复更快,一般术后第2、3天即可达到出院标准。

精准医疗,为患者披肝沥胆

如今的医院肝胆胰外科,拥有11名医生,14名护士,其中博士生导师1名,教授2名、副教授3名,博士4名,硕士4人。承担了重庆医科大学本科、住院医师规范化的教学和临床技能培训,每年培养本科生80余人,规范化培训生20余人。同时,承担了部分国家研究项目课题、重庆市课题、南岸区课题的学术研究,对外科临床医学教学做出了较大贡献。

作为南岸区重点专科,科室始终坚持“精准医疗”,一切以患者为中心,开展大量微创手术,年门诊量近万人,年手术千余台。刘桦表示,未来,科室将大力发展ERCP和腹腔镜微创手术,同时开展更多高难度的肝胆胰外科手术,如复杂的腹腔镜肝切除、十二指肠切除等,探索老龄化患者的微创化手术及围手术期的安全问题,加强以老龄医院建设。(文/李灵;图/市五院)

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